任繼媛 劉建輝 李全福 邵青龍 郭超 鐘永剛

細(xì)菌性肝膿腫是臨床常見的嚴(yán)重感染性和消耗性疾病，病情危重且并發(fā)癥多，處理不當(dāng)可危及患者生命。文獻(xiàn)報(bào)道病死率為11% ～13%［1］，死亡主要原因是敗血癥和感染中毒性休克。內(nèi)科治療為靜脈應(yīng)用廣譜抗生素，但常因肝膿腫壁厚，抗生素難以進(jìn)入膿腔而效果不佳［2］。外科治療多采用手術(shù)切開引流的方法，但對(duì)全身情況較差，中毒癥狀較重，內(nèi)科疾病復(fù)雜的患者麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。隨著介入超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，使診斷與介入治療一體化。超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流成為治療細(xì)菌性肝膿腫的首選方案［3］，已基本替代傳統(tǒng)的手術(shù)治療。我院2007年6月至2010年6月采用彩超定位經(jīng)皮肝穿刺雙腔靜脈導(dǎo)管置入沖洗引流治療細(xì)菌性肝膿腫28例，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，男11例，女17例;年齡25～87歲，平均年齡46歲。臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛，肝腫大、高熱寒戰(zhàn)等，查體肝區(qū)有叩擊痛，腹平軟，多無(wú)反跳痛及肌緊張。出現(xiàn)感染中毒性休克表現(xiàn)13例。白細(xì)胞﹥20×109/L者10例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)110～340 U/L，血膽紅素正常或輕度升高。超聲、CT檢查提示肝膿腫直徑5～10 cm，壁厚呈暈輪征，伴有冠心病4例，慢性阻塞性肺、肺心病5例，腦血栓后遺癥4例，糖尿病9例，慢性腎功能不全2例。并發(fā)2種以上內(nèi)科疾病者11例。

1.2 穿刺引流器械 GE生產(chǎn) VIVID7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.8～5.0 MHz自帶穿刺架;日本八光18G PTC肝穿針;北京天地合公司生產(chǎn)雙腔中心靜脈導(dǎo)管(16G/20 cm)。

1.3 操作方法 患者取仰臥位或左側(cè)臥位，彩超檢查了解肝膿腫位置、大小、有無(wú)分隔、液化程度及周圍臟器情況，以選擇穿刺點(diǎn)和穿刺道。原則上應(yīng)選擇最短的穿刺路徑，并經(jīng)過一段正常肝組織，針尖置于膿腫中心位置，以減少膽漏發(fā)生。針道要避開肝內(nèi)的大血管，以防止竇道出血的發(fā)生。采用Seldinger法穿刺置管。具體操作為18G肝穿針沿彩超穿刺道進(jìn)針，達(dá)膿腔后拔出針芯，插入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲將雙腔靜脈導(dǎo)管置入膿腔內(nèi)3～4 cm，拔出導(dǎo)絲，抽取膿液，雙重縫合固定導(dǎo)管于皮膚。抽取膿液標(biāo)本送鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。采用雙腔靜脈導(dǎo)管沖洗可形成循環(huán)，以獲得通暢引流。同時(shí)全身給予抗感染、糾下酸中毒、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療以改善患者全身狀況。

2 結(jié)果

28例患者穿刺置管引流均獲成功，無(wú)膽漏、出血、氣胸、導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)死亡病例，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例。全部患者穿刺置管后膿液引流通暢，全身感染中毒癥狀迅速緩解，使患者轉(zhuǎn)危為安，痊愈出院。

3 討論

細(xì)菌性肝膿腫是發(fā)生在肝臟的急性化膿性炎癥，多為原發(fā)，部分合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝臟腫瘤［4］。病變?cè)缙诳刹捎脧V譜抗生素治療，待病變液化膿腫形成后，則需膿液引流治療。傳統(tǒng)方法為手術(shù)切開引流。隨著超聲的臨床應(yīng)用，現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的不斷提高，超聲引導(dǎo)定位肝穿刺置管引流治療肝膿腫逐漸占居主導(dǎo)地位。此方法既可明確診斷，又使患者得到了有效的治療。據(jù)統(tǒng)計(jì):其診斷準(zhǔn)確率為98%，治療成功率97.1% ～100%［5］。操作過程中穿刺置管、抽膿、沖洗及注藥均在彩超下實(shí)時(shí)監(jiān)控，準(zhǔn)確率高，避免了醫(yī)源性損傷。應(yīng)用雙腔中心靜脈導(dǎo)管沖洗可形成循環(huán)，引流徹底、灌洗方便，具有穿刺準(zhǔn)確、不易損傷大血管和膽管的特點(diǎn)。穿刺置管后反復(fù)沖洗可將膿液自引流管基本排出，并降低膿腔內(nèi)壓力，改善血液供應(yīng)，從而促進(jìn)炎癥消退。置管后又能進(jìn)行膿腔局部灌洗治療，使膿腔內(nèi)膿液得到徹底清除，無(wú)死腔膿液殘留。并經(jīng)引流管向病灶部位注入抗生素，使高濃度藥物直接作用于病變部位的細(xì)菌，細(xì)菌被殺滅，炎癥消除，明顯縮短病程［6］。同時(shí)，抽出膿液可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，用于指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇有針對(duì)性的抗生素，肝臟血管豐富，組織再生修復(fù)能力強(qiáng)，短時(shí)間內(nèi)膿腔即基本愈合。由于避免了麻醉、氣管插管、開腹手術(shù)的打擊，提高了患者的耐受性。使患者轉(zhuǎn)危為安，平穩(wěn)度過危險(xiǎn)期，全身狀況得以有效的控制和改善。

超聲定位肝穿刺置管引流的適應(yīng)證和禁忌證:對(duì)肝膿腫影像學(xué)診斷和定位明確、膿腫壁已形成，病灶液化且直徑5～10 cm，凝血功能正常，無(wú)合并需手術(shù)處理的腹腔內(nèi)疾病(如膽道結(jié)石)，患者拒接手術(shù)或全身情況差不能耐受手術(shù)者均可行超聲定位肝穿刺置管引流治療;膿腫直徑在3～5 cm者可行一次性穿刺抽膿、注藥，不必置管持續(xù)引流，結(jié)合內(nèi)科抗感染治療可治愈;膿腫直徑﹤3 cm者經(jīng)內(nèi)科抗感染和支持治療多可治愈，無(wú)需穿刺引流。對(duì)于肝膿腫位置較深，包括特殊部位，如尾狀葉、膈頂部及左外葉膿腫;膿腫直徑﹥10 cm合并中毒性休克、敗血癥;膿腫已破潰造成腹膜炎或破入胸腔形成膿胸;膿腫并發(fā)膽道出血、膽道梗阻和急性黃疸;膿腫性質(zhì)不明或同時(shí)合并肝硬化腹水、肝癌或肝內(nèi)膽管結(jié)石等;及有明顯出血傾向者及穿刺時(shí)患者無(wú)法配合者均應(yīng)視為禁忌證［7］。

超聲定位肝穿刺置管引流常見的并發(fā)癥有出血、感染、膽漏、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管引流不暢、注藥外滲、肝破裂等，最常見的為出血和導(dǎo)管引流不暢。為確保引流通暢，減少并發(fā)癥的發(fā)生，筆者體會(huì)在穿刺和治療過程中應(yīng)注意以下事項(xiàng):(1)充分術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。(2)應(yīng)選擇最短的穿刺路徑，避開大血管并經(jīng)過一段正常肝組織，針尖置于膿腫中心位置。(3)操作在超聲下實(shí)時(shí)監(jiān)控，囑患者屏住呼吸，進(jìn)針要迅速準(zhǔn)確，并時(shí)刻注意針尖位置，以隨時(shí)調(diào)整穿刺針的位置。(4)為獲得滿意的引流效果，膿腔內(nèi)置管長(zhǎng)度適宜，過長(zhǎng)易形成導(dǎo)管扭曲，折疊，還可能導(dǎo)致患者疼痛;過短則易造成導(dǎo)管脫落，筆者認(rèn)為以3～4 cm為宜。同時(shí)采用雙腔管沖洗可形成循環(huán)，有利于通暢引流。并適當(dāng)變換體位以利于膿腔底部膿液及時(shí)引流。(5)60%的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生在最初的2 h，80%發(fā)生在4 h，床旁超聲檢查既可減少患者活動(dòng)，避免引流管的滑脫，又可及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血膽漏及觀察引流管頭端位置情況。(6)感染:應(yīng)盡量避免多次穿刺并在穿刺成功后盡快抽去大部分膿液以減小膿腔壓力，以免膿液外溢，減少膿液自引流管側(cè)孔滲入肝內(nèi)血管及流入腹腔，引起菌血癥和彌漫性腹膜炎。(7)肋間神經(jīng)痛:為避開肋間神經(jīng)，于下一肋骨的上緣進(jìn)針。(8)對(duì)肝硬化凝血機(jī)制差者，為防止拔管后出血，拔管時(shí)可邊退管邊注入止血膠。(9)對(duì)于膿液黏稠，不易抽出的患者，使用糜蛋白酶具有重要意義。糜蛋白酶能夠消化溶解變性蛋白質(zhì)，使膿液、壞死組織及血凝塊等液化稀釋，易于排出，促進(jìn)創(chuàng)面凈化、肉芽組織新生及膿腔愈合。(10)糖尿病是細(xì)菌性肝膿腫的重要危險(xiǎn)因素，有報(bào)道細(xì)菌性肝膿腫合并糖尿病患者比例在14.9% ～40%，積極有效的控制糖尿病，才能取得滿意的療效。

筆者認(rèn)為患者體溫恢復(fù)正常，肝區(qū)疼痛癥狀消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類恢復(fù)正常，引流液色清或淡黃(含膽汁)，每日引流量＜10ml，超聲檢查顯示膿腔基本消失(表現(xiàn)為雜亂回聲區(qū)，后方可伴聲影)，膿腫明顯縮小(直徑﹤3 cm或直徑縮小﹥50%)則可拔除引流管。超聲定位肝穿刺置管引流治療細(xì)菌性肝膿腫作為一種微創(chuàng)的治療手段，操作簡(jiǎn)便安全可行，可迅速緩解感染中毒癥狀，使患者轉(zhuǎn)危為安，可作為細(xì)菌性肝膿腫外科引流的首選方法。

1 張維建，蔣飛照，韓少良，等.腹腔鏡肝膿腫切開引流適應(yīng)證與療效分析.肝膽胰外科雜志，2007，19:383-384.

2 代向黨，潘正常.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝膿腫置管引流術(shù)臨床應(yīng)用.實(shí)用診斷與治療雜志，2008，22:129-130.

3 胡蓉，張龍方，龍麗娟，等.超聲在細(xì)菌性肝膿腫診斷及治療中的應(yīng)用.臨床醫(yī)學(xué)研究，2008，25:55-57.

4 姜洪馳，陳孝平主編.實(shí)用肝脾外科學(xué).第1版.北京:科學(xué)出版社，2003.162-163.

5 王洪波，侯秀娟.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺治療肝膿腫臨床療效觀察.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，4:399-400.

6 吳漢良.超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流治療肝膿腫88例臨床分析.中國(guó)基層醫(yī)藥，2009，16:418..

7 Sommariva A，Donisi PM，Leoni G，et al.Pyogenic liver absceess is drainage always possible.Eur J Gastroenterol Hepatol，2006，18:435-436.