張云萍 李建瑞

前列腺癌(prostate cancer，PCa)是老年男性常見的原發(fā)惡性腫瘤，隨著人口老齡化和飲食結(jié)構(gòu)的逐漸西方化，我國前列腺癌的發(fā)病形勢將更為嚴(yán)峻，目前MRI是前列腺疾病首選的檢查方法，尤其是各種MRI的功能成像可從不同角度顯示PCa的生物學(xué)特性［1－3］，本文就MRI功能成像在前列腺癌診斷中的研究進(jìn)展作一綜述。

1 前列腺的解剖

前列腺中70%為腺體組織，30%為非腺體組織(即前纖維肌肉基質(zhì)區(qū))，根據(jù)McNeal系統(tǒng)，將腺體組織分為中央和外周腺體，中央腺體包括移行帶和尿道周圍組織，其細(xì)胞增生導(dǎo)致良性的前列腺增生，約有20%的前列腺癌發(fā)生于此［4］，移行帶占腺體組織的5%～10%，約有10%的前列腺癌發(fā)生于此，外周腺體包括外周帶和中央帶，外周帶包括前列腺的后側(cè)和側(cè)方，占腺體組織的70%，約有70%的前列腺癌發(fā)生于此。

2 病理及病理生理基礎(chǔ)

Pca絕大多數(shù)是腺癌，源于前列腺腺泡或?qū)Ч苌掀ぃ?］，約70%發(fā)生在前列腺外周腺體，且多見包膜下，有理論認(rèn)為多發(fā)病灶約占85%，隨著病變的發(fā)展融合成較大的腫塊，癌腫形態(tài)多不規(guī)則，邊界不清，出血、壞死、囊變少見，鏡下呈多種組織像，分為濾泡狀、篩狀和實性，腺泡型最常見，可有高、中、低分化表現(xiàn)，以高分化多見，少數(shù)為黏液癌、移行細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌［6］。病變多數(shù)起源于包膜下的周邊部，癌組織一般比前列腺固有組織硬韌，瘤體多呈結(jié)節(jié)狀境界不清，臨床表現(xiàn)為局部尿道受壓引起的排尿困難、血尿、局部疼痛等，可通過直腸指檢發(fā)現(xiàn)。Pca晚期穿透包膜，直接侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，如膀胱、尿道、精囊，還可發(fā)生淋巴及血行轉(zhuǎn)移，分別向髂、骶、股部及主動脈旁淋巴結(jié)和骨、肺、腎上腺轉(zhuǎn)移，其中骨轉(zhuǎn)移多為成骨型，少數(shù)為混合型，偶見溶骨型［7］。

3 前列腺癌的磁共振成像

3.1 直接MR征象 直腸內(nèi)和腹部相位陣列線圈的快速自旋回波(FSE)成像，被廣泛用于前列腺癌的診斷和分期。MR檢查和顯示前列腺癌主要依靠T2加權(quán)像(T2WI)，發(fā)生于外周帶的前列腺癌大部分表現(xiàn)為低信號，多呈局灶性結(jié)節(jié)、多發(fā)性結(jié)節(jié)或彌漫性信號減低區(qū)，與呈高信號的正常組織有明顯差異;發(fā)生于中央腺體的前列腺癌表現(xiàn)為低信號區(qū)局限性擴(kuò)展到外周帶的高信號區(qū)，或T2WI上內(nèi)外帶腺體的分界消失，由于T2WI中移行帶的正常組織亦呈低信號，故T2WI對于發(fā)生在移行帶的前列腺癌診斷有一定的局限性;較大的前列腺癌或伴有出血、壞死等改變時病灶信號不均勻，可呈高、等、低混合信號影［8］。包膜受侵表現(xiàn)前列腺邊緣不規(guī)整，外緣不規(guī)則膨出。靜脈叢受侵時，顯示前列腺兩側(cè)靜脈叢不對稱且信號減低，腫瘤侵犯周圍脂肪呈低信號改變，在T1WI觀察最好。精囊受累精囊信號減低，前列腺精囊角消失［9］。

3.2 MR擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI) 擴(kuò)散為分子的不規(guī)則隨機(jī)運動，即布朗運動，擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)是惟一能在活體組織中評價分子擴(kuò)散運動的無創(chuàng)性檢查方法。

目前關(guān)于前列腺DWI最佳b值(擴(kuò)散敏感系數(shù))的選取，國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果各不相同，b值的選取要解決圖像質(zhì)量與擴(kuò)散程度之間的矛盾，何海青等［10］研究發(fā)現(xiàn)，b值 =700 s/mm2時，圖像既比較清晰，又具有足夠的擴(kuò)散權(quán)重，其MR機(jī)型為 GE 1.5T。Gibbs等［11］選用 b 值為 0 ～720 s/mm2，能很好地顯示前列腺解剖結(jié)構(gòu)，其MR機(jī)型為GE 3.0T。張繼斌等［12］研究發(fā)現(xiàn)，b值0～300 s/mm2時，中央帶、外周帶顯示最好，其 MR機(jī)型為 SIEMENS1.5T。任靜等［13］選擇 b值 =750 s/mm2時圖像對比度最好，易于顯示呈明顯高信號影的Pca灶，測得的表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值誤差較小，有助于前列腺癌的定性診斷，其MR機(jī)型為PhilipS 1.5T。因此選擇b值時，應(yīng)參照自身MR機(jī)型、場強(qiáng)及梯度場強(qiáng)，最佳b值標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步探索。

雖然國內(nèi)外關(guān)于前列腺疾病的擴(kuò)散加權(quán)成像研究很多，而且共同的結(jié)果是發(fā)現(xiàn)癌的ADC值低于非癌，但報道結(jié)果中癌的ADC值差異很大，尚無大規(guī)模研究數(shù)據(jù)提出前列腺癌ADC的診斷標(biāo)準(zhǔn)［14－16］。郭雪梅等［17］分析原因指出:(1)硬件、掃描序列等會影響ADC值的結(jié)果，關(guān)于前列腺DWI掃描的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚未建立。(2)影像-病理對照方法不同也會影響ADC值閾值的設(shè)定，一方面標(biāo)準(zhǔn)13針的穿刺結(jié)果和六分區(qū)并不能準(zhǔn)確一一對應(yīng)，另一方面，穿刺病理與術(shù)后大體病理之間仍存在較大的差異。隨著今后PCa的DWI的診斷標(biāo)準(zhǔn)的深入研究及建立，DWI必將在PCa的診斷中發(fā)揮越來越重要的作用。

3.3 MR波譜成像(MRS) 磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy，MRS)是利用核磁共振現(xiàn)象及其化學(xué)位移或自選耦合作用，進(jìn)行特定原子核及其化合物分析的一種檢測方法。

文獻(xiàn)報道PCa患者非癌區(qū)波譜主要表現(xiàn)為枸櫞酸鹽(Citrate，Cit)峰高，膽堿(Choline，Cho)和肌酸(Creatine，Cre)峰低，癌區(qū)主要典型表現(xiàn)為Cit峰降低，(Cho+Cre)峰顯著升高;Cit、Cho和Cre是前列腺MRS(質(zhì)子譜)檢查中最易觀察到的代謝物，也是最有價值的指標(biāo)［18］。

王霄英等［19］經(jīng)手術(shù)和穿刺活檢證實，未行任何治療的PCa21例和正常前列腺17例，得出結(jié)果也表明正常前列腺外周帶(Cho+Cre)/Cit的比值均＜1，PCa的(Cho+Cre)/Cit比值顯著高于正常前列腺，并對103例患者重點就MRS定量分析結(jié)果與系統(tǒng)穿刺活檢病理結(jié)果進(jìn)行對照分析得出(Cho+Cre)/Cit比值＞0.75為可疑癌，比值＞0.86為肯定癌。

MRS在PCa診斷中也存在一定的局限性。首先其受干擾的因素較多，MRS的信號易受周圍強(qiáng)大水及脂肪信號污染而產(chǎn)生一些高大畸形難以解釋的波形，受呼吸運動、部分容積效應(yīng)的影響而降低MRS的敏感性及特異性，磁場的均勻性也會大大影響MRS產(chǎn)生的質(zhì)量。

隨著3.0T機(jī)器的普及應(yīng)用、軟硬件技術(shù)的進(jìn)步及對前列腺病變代謝變化的深入研究，MRS將在PCa的診斷和分期中占據(jù)越來越重要的地位。

3.4 MR灌注成像(PWI) 磁共振灌注加權(quán)成像(perfusion weighted imaging，PWI)是將組織毛細(xì)血管水平的血流灌注情況，通過磁共振成像方式顯示出來，能快速、準(zhǔn)確、幾乎無創(chuàng)地評價微血管內(nèi)血液動力學(xué)變化［20］。

對比劑首過灌注成像是目前最常用的灌注成像方法，對比劑首過期間，主要存在于血管內(nèi)，血管外極少，血管內(nèi)外濃度梯度最大，信號的變化受擴(kuò)散因素影響很小，因此，評價此時信號強(qiáng)度改變的最大速率(SSmax)，可以反映腫瘤的血流灌注率［21］。

張繼斌等［22］通過相關(guān)分析表明，SSmax、ΔR2*peak 和MVD之間存在良好的相關(guān)性，說明SSmax、ΔR2*peak能較好地反映腫瘤最高強(qiáng)化區(qū)血管化和血流灌注情況。因此，SI-T曲線的SSmax、ΔR2*peak能反映良、惡性前列腺組織的血流灌注率。

王錫臻等［23］對49例PCa患者研究發(fā)現(xiàn)，PCa的信號-時間曲線(SI-T)特點為增強(qiáng)早期即出現(xiàn)較大幅度的倒置峰值，提示前列腺癌內(nèi)對比劑到達(dá)速度快、濃度高，PCa的信號-時間曲線具有早期強(qiáng)化、強(qiáng)化幅度增大的特點。相對負(fù)增強(qiáng)積分(rNEI)、增強(qiáng)平均時(rMTE)、達(dá)峰值時間(rTTM)信號降低最大斜率(rMSD)及血流速度(rBF)的平均數(shù)值分別為6.44、0.71、0.68、1.93、8.17。PCa 的 rNEI、rMSD 和 rBF 明顯高于正常前列腺外周帶(PZ)的;PCa的rMTE、rTTM低于PZ的。研究結(jié)果表明PWI能有效反映出前列腺不同組織的微循環(huán)灌注差異，有助于提高PCa的檢出率，因此PWI可作為臨床上PCa常規(guī)MRI檢查的有效補充手段。

近年來，MR功能成像技術(shù)，尤其是 MR擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)、MR波譜成像(MRS)及MR灌注成像(PWI)飛速發(fā)展，能夠從不同角度分析組織的病理、生理及生化代謝等信息，從而為前列腺癌的臨床診斷、分期及預(yù)后評估提供有力的影像學(xué)依據(jù)。

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