楊芳
小兒先天性心臟病,由于接受手術(shù)的患兒年齡較小、難以配合、手術(shù)復(fù)雜,對(duì)術(shù)后的護(hù)理工作提出了更高的要求。筆者通過(guò)對(duì)2009年3至7月的76例術(shù)后小兒先心病患兒的護(hù)理,總結(jié)了小兒先心病術(shù)后氣道管理的護(hù)理體會(huì),報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組患兒76例,男41例,女35例;年齡2個(gè)月~3歲,平均年齡1.4歲;其中完全性大動(dòng)脈錯(cuò)位2例、法洛四聯(lián)癥(F4)6例、F4+卵圓孔未閉鎖1例、法洛三聯(lián)癥4例、室間隔缺損16例、室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓15例、室間隔缺損合并房間隔缺損加肺動(dòng)脈高壓10例、房間隔缺損14例﹑完全性心內(nèi)膜墊缺損8例。
1.2 護(hù)理
1.2.1 術(shù)后接診
1.2.1 .1 接診與固定:患兒手術(shù)完畢進(jìn)入ICU后,應(yīng)立即接上呼吸機(jī)并同時(shí)觀察患兒的面部、口唇、四肢末稍的顏色,聽(tīng)診兩肺呼吸音,觀察胸部運(yùn)動(dòng),及時(shí)與麻醉醫(yī)生核對(duì)氣管插管的刻度并準(zhǔn)確記錄。由于小兒氣道短淺及口腔分泌物較多等特點(diǎn),妥善固定氣管插管是非常重要的。我們采用絲綢膠帶固定的方法,絲綢膠帶具有一定彈性,遇口腔分泌物仍具有很好的粘貼性,對(duì)氣管插管能起到很好的固定作用。
1.2.1 .2 確定氣管插管位置:與手術(shù)室交班完后要及時(shí)通知放射科拍X線(xiàn)胸片,以確定插管的位置和了解肺部情況,在協(xié)助攝影師搬運(yùn)患兒時(shí),應(yīng)使患兒安靜,避免躁動(dòng),頭部切勿后仰,氣管插管和呼吸機(jī)的位置應(yīng)始終保持一致,最好3人同時(shí)進(jìn)行,此時(shí)還要觀察患兒面色及監(jiān)護(hù)儀情況,如果出現(xiàn)面色發(fā)紺,呼吸急促,氧飽和度急劇下降等情況,首先應(yīng)考慮氣管插管是否移位,應(yīng)及時(shí)通知值班醫(yī)生準(zhǔn)備重新插管。
1.2.2 機(jī)械通氣過(guò)程中氣道護(hù)理
1.2.2 .1 保證氣道通暢:初次調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),接呼吸機(jī)輔助呼吸5~10 min后,依據(jù)血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行復(fù)調(diào)。在使用呼吸機(jī)過(guò)程中要?jiǎng)討B(tài)的監(jiān)測(cè)血?dú)饨Y(jié)果,以保證最理想的輔助效果。氣管插管會(huì)使分泌物增多沉積,痰液干涸不易咳出,加強(qiáng)濕化氣道,保證呼吸道通暢尤其重要。濕化液水溫合適,每4小時(shí)霧化1次,20 min/次。選擇合適的吸痰管,吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s/次,吸痰負(fù)壓不超過(guò)13.3 kPa,動(dòng)作應(yīng)輕提、轉(zhuǎn)、快[1]。在每次吸痰前后高濃度氧供5~10次。如痰液黏稠不易吸出,行氣道濕化,稀釋痰液并刺激患者咳嗽,以利痰液吸出??诒桥c氣管插管的吸痰管應(yīng)分開(kāi)。吸痰前后觀察氣管插管刻度,并觀察患兒面色、口唇及生命體癥變化,出現(xiàn)紫紺或心率過(guò)快,應(yīng)立即停止。在帶管期間注意呼吸機(jī)管道及濕化罐的溫度是否適宜,防止痰痂形成,呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水及時(shí)清除,防止逆流入氣管引發(fā)誤吸和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)。
1.2.2 .2 氣管插管脫出處理:使用呼吸機(jī)過(guò)程中翻身,拍背等體療動(dòng)作,在操作過(guò)程中妥善固定氣管插管尤其重要,在翻身前后看插管刻度并聽(tīng)兩肺呼吸音。76例中其中1例因?yàn)榉韺?dǎo)致氣管插管脫出。一旦發(fā)現(xiàn)氣管插管脫出,立即放開(kāi)氣管插管氣囊,充分吸凈口腔內(nèi)分泌物,用簡(jiǎn)易呼吸氣囊支持呼吸。同時(shí)立即氣管插管,接呼吸機(jī)輔助呼吸,調(diào)節(jié)氧濃度100%,15 min后查血?dú)飧鶕?jù)血?dú)饨Y(jié)果重新調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。患兒各項(xiàng)生命體征30 min后恢復(fù)正常。對(duì)氣管插管的脫出應(yīng)及時(shí)作出判斷,以免延誤搶救時(shí)機(jī)。
1.2.3 拔管指征 當(dāng)患兒心功能穩(wěn)定,無(wú)嚴(yán)重的心率紊亂,有良好的咳嗽和自主呼吸。無(wú)大量氣管分泌物,無(wú)異?;顒?dòng)出血,動(dòng)脈血?dú)夥治稣7秶?,神志清醒,無(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)并發(fā)癥,可考慮拔氣管插管。拔除氣管插管前可遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素,防止喉頭水腫。
1.2.4 拔管后氣道護(hù)理
1.2.4 .1 氣管插管拔除后護(hù)理:給予氧氣吸入,并密切觀察患兒呼吸次數(shù),胸廓起伏大小,有無(wú)呼吸困難現(xiàn)象。聽(tīng)診兩肺呼吸音是否清晰,鼓勵(lì)并協(xié)助咳嗽排痰。囑患兒深吸氣屏氣2 s,然后用力爆發(fā)性的咳嗽,咳嗽前用雙手按壓胸部切口,吸氣時(shí)松開(kāi),以減輕疼痛。對(duì)年齡較小的患兒,可在患兒胸骨切跡上方用手指壓迫或向下按摩氣管以刺激咳嗽。也可采用翻身、排背,鼻腔吸痰等方法。吸痰時(shí)間不宜過(guò)頻過(guò)長(zhǎng),吸痰動(dòng)作要快、準(zhǔn),不應(yīng)過(guò)度刺激。防止損傷鼻黏膜,如遇痰液不易咳出或吸出時(shí),可給予霧化吸入。
1.2.4 .2 低氧血癥護(hù)理:拔管后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是低氧血癥引起的急性呼吸衰竭,發(fā)病急、進(jìn)展快,可在拔管后數(shù)小時(shí)出現(xiàn);本組2例患兒,術(shù)后拔出氣管插管2~4 h后,患兒心率>170次/min,呼吸頻率40~50次/min,血氧飽和度<90%,動(dòng)脈氧分壓60~80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),動(dòng)脈二氧化碳分壓50~55 mm Hg.患兒出現(xiàn)煩躁不安、哭鬧、口唇、四肢紫紺,兩肺未聞及呼吸音;急行再次氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸,缺氧癥狀逐漸改善,30 min后復(fù)查血?dú)鈩?dòng)脈氧分壓98 mm Hg,動(dòng)脈二氧化碳分壓36 mm Hg,血氧飽和度>97%。因此及時(shí)的觀察和預(yù)防至關(guān)重要,拔除氣管插管后密切觀察患者的生命體征、皮膚顏色變化,結(jié)合血?dú)庵笜?biāo)觀察,一旦發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭的早期癥狀,立即通知醫(yī)生并行再次氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸。
1.2.4 .3 肺不張護(hù)理:如果肺膨脹不良,極易造成肺不張和低氧血癥。要求術(shù)后床邊胸部攝X線(xiàn)片,了解心影及肺部的情況[2];嚴(yán)密觀察胸廓活動(dòng)度,聽(tīng)診兩肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)。對(duì)肺不張患兒,采用胸背部叩擊法,根據(jù)患兒的年齡大小和情況由下向上,由外向內(nèi)進(jìn)行胸背部有效叩擊和振動(dòng)[3],促使深部小支氣管內(nèi)滯留的分泌物排至大支氣管,以便咳出。
1.2.5 保證急救器械功能良好 包括電除顫器、氣管插管器械、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、呼吸機(jī)等時(shí)刻處于完好狀態(tài)。此類(lèi)患兒需要急救的可能性較大,護(hù)士應(yīng)熟練掌握各類(lèi)急救器械的使用,積極配合搶救,盡力挽救患兒生命。
該組76例先心病術(shù)后患兒通過(guò)醫(yī)護(hù)人員精心的治療與護(hù)理,在ICU病房度過(guò)危險(xiǎn)期后均轉(zhuǎn)入普通病房。其中在為患兒翻身時(shí)導(dǎo)致氣管插管脫出1例,拔出氣管插管再次插管2例,在經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員積極配合搶救后均未造成嚴(yán)重后果。
筆者通過(guò)對(duì)上述76例案例的護(hù)理和觀察,體會(huì)到在小兒先心病術(shù)后的護(hù)理過(guò)程中,由于患兒年齡小、不配合、分泌物多、不易固定等特點(diǎn),需要在護(hù)理過(guò)程中隨時(shí)觀察氣管插管刻度。各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作務(wù)必輕柔,防止氣管插管脫出,要時(shí)刻保持氣道通暢,及時(shí)清除呼吸道分泌物,減少氣道阻力。同時(shí)要根據(jù)患兒病情,掌握合適的拔管指征,拔管后要充分體療及鼓勵(lì)患兒多咳嗽,預(yù)防肺部感染。小兒患者不同成人,其自身的調(diào)節(jié)能力較差,全身各系統(tǒng)器官經(jīng)低溫體外循環(huán)手術(shù)后,常處于紊亂的狀態(tài),保持呼吸系統(tǒng)的正常功能是手術(shù)最終成功與否的關(guān)鍵因素。因此,在術(shù)后治療和護(hù)理上要特別謹(jǐn)慎,仔細(xì)觀察,綜合分析病情變化,制定嚴(yán)密的護(hù)理計(jì)劃,科學(xué)合理的護(hù)理措施是提高患兒手術(shù)成功率的保障,除此之外,對(duì)待患兒不僅要特別有耐心,更要有細(xì)心和愛(ài)心,只有這樣,才能使每一位術(shù)后患兒順利的走上康復(fù)之路。
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3 張敏,何振華.左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈矯治術(shù)嬰兒的術(shù)后護(hù)理.護(hù)理學(xué)報(bào),2007,14:81.