敦雙華 楊麗雅 徐輝 于英勤 張素靜

腹腔鏡輸尿管切開取石術具有損傷小、術后患者恢復快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點［1］。后腹腔鏡輸尿管切開取石術時患者常規(guī)體位為健側(cè)臥位，我科于2009年3月至12月對20例輸尿管上段結(jié)石患者實施了俯臥位經(jīng)背側(cè)入路后腹腔鏡輸尿管切開取石術，護理體會如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男13例，女7例;上段輸尿管結(jié)石11例，中段9例;左側(cè)12例，右側(cè)8例;結(jié)石直徑1.1～2.9 cm，平均1.7 cm。經(jīng)B超、腹部平片(KUB)和靜脈尿路造影(IVP)及逆行造影證實為陽性結(jié)石。單發(fā)結(jié)石者18例，多發(fā)結(jié)石2例;合并結(jié)石側(cè)輸尿管狹窄畸形者4例，其中6例經(jīng)體外沖擊波碎石術(ESWL)和經(jīng)輸尿管鏡激光碎石術治療效果不佳。

1.2 手術方法 術前經(jīng)影像學檢查明確結(jié)石的位置、大小及輸尿管有無畸形狹窄，對結(jié)石初步進行體表定位?；颊邭夤軆?nèi)插管全身麻醉，取俯臥位，前胸部及盆部墊高。以患側(cè)髂嵴與12肋尖連線的中點做長約2 cm的切口(A點)，以中彎血管鉗鈍性分離肌層至腹膜外層，術者以食指擴大腹膜外空間并大體感覺腎下極、腰大肌及結(jié)石位置。置入乳膠球囊擴張管，充氣600 ml，約2 min后放氣取出。術者左手食指進入切口A內(nèi)，感知操作空間擴張滿意后以該手指為指引，骶棘肌外緣約一橫指、切口A點上下各兩橫指處分別做切口B、C。于B、C切口分別置入5 mm的trocar，建立操作通道;A切口內(nèi)置入10 mm的trocar，建立光學通道。連通氣腹機，氣腹壓力調(diào)至 14～16 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);術者以分離鉗沿腰大肌腹側(cè)面稍向內(nèi)游離即可見輸尿管，根據(jù)結(jié)石具體位置分離結(jié)石段上下各約2 cm的輸尿管壁，輕夾結(jié)石再次予以確認。固定結(jié)石上段輸尿管壁，并于結(jié)石表面切開，常規(guī)取石后，術中放置雙“J”管，4-0可吸收線全層縫合輸尿管壁切口，留置腹膜后引流管1根，關閉切口。合并輸尿管狹窄者行狹窄段切除吻合。

1.3 結(jié)果 20例均一次取石成功，術中及術后無嚴重合并癥發(fā)生，術后2個月拔除雙“J”管，復查靜脈腎孟造影顯示患側(cè)輸尿管通暢性良好。

2 護理體會

2.1 術前護理

2.1.1 術前檢查化驗準備:包括:血尿便三項常規(guī)檢查;肝腎功能及電解質(zhì)、血糖等生化檢查;B超、靜脈腎盂造影檢查。

2.1.2 皮膚準備:臍孔是常規(guī)腹腔鏡手術的入路之一，但作為隱蔽部位的臍孔因平時清潔不夠，存在大量細菌，若清潔不徹底或清潔不當導致皮膚破損，皮膚的細菌可通過切開穿刺或其他任何破壞進入組織，引起感染。該術式不以臍孔作為入路，降低了感染發(fā)生的風險。于術前4小時，采用不剃毛徹底清潔皮膚備皮法，范圍為上至乳頭平面，下至恥骨聯(lián)合平面，左右范圍為患側(cè)腋前線至健側(cè)腋后線背部區(qū)域。

2.1.3 心理準備:①向患者及家屬詳細介紹手術不需切斷腰部肌肉，術后并發(fā)癥少、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，使患者對該手術有初步認識，解除心理負擔，以取得積極配合。②鼓勵患者表達內(nèi)心感受，認真傾聽他們的疑慮，緩解患者的不良情緒，對患者提問做出詳細的解答，使患者丟掉包袱，處于最佳狀態(tài)接受手術［2］。③從細節(jié)入手，做好護理。如術前指導患者進行體位訓練，觀察該體位對患者呼吸、循環(huán)的影響，判斷患者能否耐受該術式;若了解到患者有特殊睡眠習慣，可在術前晚給予適量的安眠、鎮(zhèn)靜類藥物。

2.2 術后護理

2.2.1 手術相關并發(fā)癥的觀察

2.2.1 .1 漏尿:由于輸尿管縫合不嚴密及尿管引流不暢致尿液返流，集合系統(tǒng)壓力增高所致［1］。術后密切觀察切口滲血、滲液情況，腹膜后引流液是暗紅色還是淡紅色水樣液，淡紅色水樣液24 h超過500 ml應及時通知醫(yī)生。注意觀察尿管是否通暢，定時觀察尿量及擠壓引流管，本組病例無漏尿發(fā)生，術后留置尿管5～7 d，平均6 d拔除導尿管。

2.2.1 .2 高碳酸血癥及酸中毒:腹腔鏡手術時，CO2氣體通過微循環(huán)進入血液，導致高碳酸血癥及酸中毒，同時使膈肌上移，呼吸容量變小，呼吸頻率加快，脈率增快，導致缺氧［3］。因此，術后應密切觀察患者有無呼吸困難、紫紺、胸痛等不適癥狀，并及時給予吸氧，流量2 L/min，保持上呼吸道通暢。

2.2.1 .3 皮下氣腫:腹腔鏡手術需用CO2建立人工氣腹，皮下氣腫是由于術中氣腹壓力過高或穿刺針未進入腹膜后CO2向皮下組織擴散引起［3］，術后回房檢查切口周圍皮膚有無捻發(fā)音，8 h內(nèi)密切觀察患者有無呼吸變淺變快、胸腹部皮膚腫脹、肩背部酸痛等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)后給予持續(xù)O2吸入，半臥位等處理，少量皮下氣腫可自行吸收，出現(xiàn)大量皮下氣腫可做小切口驅(qū)除。

2.2.1.4 切口感染:術后應觀察患者體溫的變化、切口滲血滲液情況，傷口出現(xiàn)滲血滲液后，應告知醫(yī)生及時換藥，保持傷口敷料清潔干燥;遵醫(yī)囑按時按量使用有效的抗生素。

2.2.2 麻醉相關并發(fā)癥的預防

2.2.2 .1 呼吸道感染:由于全麻氣管插管損傷氣管粘膜所致，另外部分患者有吸煙史、慢性咽炎等，致使術后呼吸道分泌物增加，臥床時間過長也易發(fā)生呼吸道感染，因此，監(jiān)督患者術前一周戒煙，術后應用鹽酸氨溴索30 mg霧化吸入2次/d、拍背2次/d，并指導患者有效咳嗽排痰［4］。本組病例未發(fā)生呼吸道感染。

2.2.2 .2 術后嘔吐:術后嘔吐原因較多，多因麻醉藥物及留置胃管刺激咽喉部而引起。為防止誤吸，術后6 h取去枕側(cè)臥15°～30°，頭偏向同側(cè)，麻醉清醒后及時取半臥位;禁食12～24 h，待腸功能恢復后拔除胃管，指導患者進食易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素，無刺激性飲食，少食多餐;若有嘔吐，則嚴密觀察嘔吐物的量、顏色、性質(zhì)，及時清除嘔吐物，保持床單位清潔，避免不良氣味刺激。

2.2.3 雙“J”輸尿管導管的護理:術后易出現(xiàn)持續(xù)漏尿、狹窄形成等并發(fā)癥，放置雙”J”管后，由于其內(nèi)引流和內(nèi)支架的雙重作用，可防止漏尿或縮短漏尿時間、防止狹窄形成。因此術后對雙“J”輸尿管導管的護理較重要［2］。置管后由于輸尿管口抗反流作用消失，術后應常規(guī)留置導尿5～7 d，并保持通暢;置雙“J”管引流期間，尿液中晶體易吸附于尿管壁表面形成尿鹽沉積，阻塞管腔致尿液引流不暢，為保持足夠尿量，禁食期間應靜脈補液2 500～3 000 ml/d，腸功能恢復后應每天飲水2 500 m l左右。

2.3 出院指導 書面告知患者:置雙“J”輸尿管導管期間不要憋尿，夜間要有意識地排尿1～2次;不做四肢及腰部同時伸展動作;不做突然的下蹲動作及重體力勞動;不要讓小兒打鬧及劇烈跑動;防止雙“J”管滑脫或上下移動;雙“J”輸尿管導管經(jīng)尿道脫出后必須經(jīng)消毒處理后才能再送入膀胱;術后8周及時拔除雙“J”管。

對于不宜采用ESWL和輸尿管鏡取石的輸尿管結(jié)石患者，或ESWL治療失敗后的中上段輸尿管結(jié)石患者可行腹腔鏡手術，腹腔鏡手術具有組織損傷小、疼痛輕、住院時間短、恢復快等優(yōu)點，對于較大、較硬滯留時間較長的結(jié)石患者，可將腹腔鏡手術作為首選手術方式［2］。腹腔鏡手術治療輸尿管結(jié)石是一項新技術，因此術前做好心理護理，使患者及家屬積極配合治療。術后護理的重點是并發(fā)癥的觀察和預防，保持尿管通暢，預防感染的發(fā)生。

1 梅驊，陳凌武，高新主編.泌尿外科手術學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.945-948.

2 劉志軍，張勇，楊書文，等.腹腔鏡經(jīng)背側(cè)入路輸尿管切開取石術20例.武警醫(yī)學，2010，21:620-621.

3 陳湘，張鐵癢，齊范，等.后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術.中華泌尿外科雜志，2003，24:605-607.

4 黃本榮，喻芹，張旭.后腹腔鏡輸尿管切開取石術的護理.現(xiàn)代護理，2003，9:270.