劉春玲 孫梅花 董建霞 劉瓊 蔡莉芬 齊煥

慢性重癥肝炎是在慢性活動性肝炎基礎上出現(xiàn)重癥肝炎表現(xiàn)，患者病情危重，凝血機制差，住院時間長，需要長期予靜脈補液進行治療。為了確保各類搶救用藥、輸液、輸血和血標本采集等措施的順利進行，減少患者因反復穿刺所承受的壓力和痛苦，避免因多次靜脈穿刺不成功導致?lián)尵扔盟幍难诱`，提高患者的生存質(zhì)量，防止肝素液封管影響患者凝血功能，2005至2010年我院為58例慢性重癥肝炎患者留置了三向瓣膜式經(jīng)外周靜脈中心靜脈插管(PICC)，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者均符合慢性重癥肝炎診斷標準［1］，其中男49例，女9例;年齡24～66歲，平均年齡44歲。PICC留置時間 2～147 d，平均 41 d。發(fā)生靜脈炎 10例(17.2%);導管堵塞2例(3.4%)，由于出院后護理不當所致，肝素沖管后未再通;導管脫落及移位2例(3.4%);局部滲血12例(20.7%);置管側(cè)肢體腫脹8例(13.8%)。

1.2 穿刺材料 選用美國巴德公司公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC，是由柔韌性非常好的硅膠制成，插管后患者無異物感，與人體組織相融性好。當導管內(nèi)壓力低于8 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)時，瓣膜向內(nèi)開放，可以抽血;當壓力范圍在8～80 mm Hg時，三向瓣膜關閉，防止血液反流和進入空氣;靜脈輸液時，導管內(nèi)壓力＞80 mm Hg，此時瓣膜向外開放，允許液體進入體內(nèi)［2］。無需肝素封管。

1.3 穿刺方法 首先確定靜脈和插管穿刺點［3］，選擇粗、直、靜脈瓣水的貴要靜脈、頭靜、正中靜脈為穿刺血管，將中心靜脈導管送至上腔靜脈患者上臂與身體呈90°角，為防止插管誤入頸外靜脈，指導患者頭部偏向同側(cè)貼近肩部，測量穿刺點至第3肋間的長度，所得長度為PICC管導入血管的長度。然后消毒，范圍為穿刺點上下10 cm，兩側(cè)至臂緣，常規(guī)鋪無菌洞巾。打開PICC管包裝，用0.9%氯化鈉溶液10 ml預沖導管。以15～45°角靜脈穿刺，見回血后再進針2 mm，保持針的位置，向前推進插管鞘進入血管，保持插管鞘的位置，輕壓穿刺點上方止血，從插管鞘內(nèi)撤出穿刺針。將導管推入插管鞘，并緩慢推進至所量長度，從靜脈內(nèi)撤出插管鞘，再緩慢將支撐導絲撤出。安裝減壓套筒及連接器，將機翼狀卡子卡在距PICC穿刺點1 cm處，小紗布塊放置穿刺點處，用貼膜及膠布固定導管，彈力繃帶加壓包扎。最后經(jīng)X線透視確定導管達到理想的上腔靜脈預定位置，并根據(jù)情況適當調(diào)整導管深度。

2 護理體會

2.1 術前宣教及心理護理術前向患者詳細介紹PICC置管的優(yōu)點、目的、操作步驟、注意事項和并發(fā)癥，消除緊張情緒。

2.2 置管后護理

2.2.1 穿刺記錄:記錄導管名稱、置入長度、所穿刺部位、穿刺過程是否順利、固定情況、X線檢查結(jié)果、臂圍、穿刺者姓名、穿刺日期。

2.2.2 穿刺部位的護理:PICC穿刺時使用無菌透明貼膜固定，便于觀察導管及穿刺點、防止導管移動。彈性繃帶加壓包扎。

2.2.3 術后觀察:術后24 h內(nèi)觀察末梢循環(huán)情況、肢體有無腫脹、皮膚溫度變化，麻木等知覺改變;觀察穿刺點有無出血、發(fā)紅、腫脹、滲液;每日測量臂圍、導管外露長度。

2.2.4 更換敷料:換藥時嚴格觀察并記錄導管刻度，用一只手按住穿刺點穩(wěn)定住導管，另一只手將敷料自邊緣向穿刺點方向小心撕下，避免牽動導管，以防導管脫出。用胺而碘棉棍消毒三遍，硅膠管遇酒精會脆裂，不能用酒精消毒。從穿刺點向外做旋轉(zhuǎn)運動，直徑為6～8 cm，使穿刺點完全干燥。將無菌透明貼膜貼于穿刺點處，貼膜應覆蓋穿刺點。

2.2.5 沖管與封管:每次靜脈輸液、給藥后和靜脈采血后必須立即沖洗導管，預防導管堵塞。沖洗方法:輸液前脈沖式注入10 ml 0.9%氯化鈉溶液確認導管通暢，如無特殊需要，不可抽回血，以免發(fā)生導管堵塞。輸血、抽血和輸脂肪乳等高黏滯性藥物后立即用20 ml 0.9%氯化鈉溶液脈沖式?jīng)_管后再接其他輸液。輸液完畢沖洗導管后要必須使用正壓封管技術，以防止血液流入導管尖端，導致導管阻塞。封管方法:0.9%氯化鈉溶液5～10 ml封管，在封管注射器內(nèi)還有最后0.5 ml封管液時，以邊推注藥液邊退針的方法，拔除注射器的針頭，封管后夾閉延長管系統(tǒng)以保證管內(nèi)的正壓。

2.2.6 拔管護理:導管留置時間由醫(yī)生決定，如出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、嚴重靜脈炎、導管堵塞時應拔除導管，拔管時應沿血管走向緩慢的拔出導管，用力要均勻，檢查導管有無斷裂。局部壓迫止血，消毒后用無菌紗布覆蓋24 h，觀察有無滲血。

2.3 常見并發(fā)癥的預防與處理

2.3.1 并發(fā)癥的預防:①感染:術后24 h換藥1次，以后每周換藥1～2次;局部滲血、潮濕、貼膜松動時應及時換藥，輸液期間每周更換肝素帽1次;PICC換藥過程中，要嚴格執(zhí)行無菌技術操作，導管脫出不能往靜脈里送;置管期間，要經(jīng)常檢查導管穿刺點有無發(fā)紅、腫脹、滲出物，如有異常應及時報告醫(yī)生。②出血:穿刺爭取一次成功，穿刺后先按壓5～10 min，再使用彈力繃帶加壓包扎，囑患者術畢24～48 h內(nèi)抬高肢體，勿使穿刺側(cè)手臂用力。在留置PICC導管一側(cè)的臂部，不可扎血壓帶或止血帶，防止穿刺點出血。③機械性靜脈炎:穿刺部位血管出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，觸摸時條索狀硬結(jié)，無彈性。穿刺前沖凈手套上的滑石粉，穿刺時應嚴格無菌操作，提高穿刺技能，輸入對血管刺激性較強的藥物時，應用生理鹽水沖管，減少靜脈炎發(fā)生。④導管脫出和斷裂:本組1例導管脫出為脫衣時不慎拉出，囑病人避免劇烈活動和穿刺側(cè)肢體負重，每次換藥后妥善固定導管，穿脫衣服時要有他人幫忙，先穿患側(cè)再穿健側(cè)，脫衣時先脫健側(cè)再脫患側(cè)。沖管與封管應使用10～20 ml注射器，嚴禁使用小于10 ml注射器。導管可進行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，嚴禁用于高壓注射給藥、推注造影劑。

2.3.2 并發(fā)癥的處理:①穿刺局部滲血:本組均為慢性重癥肝炎患者，肝功能有明顯受損，各種凝血因子減少，凝血酶原活動度低下，易發(fā)生出血，故置管后都應用了彈性繃帶加壓包扎。仍有局部滲血12例(20.7%)，給予腎上腺素或凝血酶濕棉球按壓5～10 min后予彈性繃帶加壓包扎，局部滲血停止。②置管側(cè)肢體腫脹:予健側(cè)臥位，抬高置管側(cè)肢體10°～20°，指導做握手動作，有利于血液循環(huán)，減輕腫脹的發(fā)生。每天測量臂圍(置管上方10 cm)并記錄，有利于動態(tài)觀察肢體腫脹情況。發(fā)生肢體腫脹者予0.9%氯化鈉溶液10 ml加慶大霉素8萬U 3次/d濕敷，48 h后腫脹明顯消退。③導管堵塞:發(fā)生率會隨置管時間的延長而增加。本組有2例于輸液間歇發(fā)生堵管，占3.5%，由于出院后護理不當所致，肝素沖管后未再通，可能與導管末端存在瓣膜有關。凝血功能正?；蚪咏Ｕ呖梢?.9%氯化鈉溶液沖管后給予肝素素稀釋液(濃度為10 U/ml) 5～10 ml正壓封管。④機械性靜脈炎:可以用50%硫酸鎂濕熱敷，或?qū)⑷缫饨瘘S散以蜂蜜調(diào)勻，外敷于穿刺靜脈處。⑤導管異位和脫出:置管后最常見的異位是導管進入頸靜脈。當穿刺導管頭部到達肩部時，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜盡量貼近肩部，可避免導管進入頸靜脈。本組1例導管末端進入頸靜脈，在X線片確定后將導管撤出，用20 ml注射器抽20 ml 0.9%氯化鈉溶液一邊脈沖式推注，一邊重新置入導管上腔靜脈預定位置。胸腔內(nèi)壓力改變、穿刺側(cè)肢體活動過度、導管固定不當?shù)染芍聦Ч苊摮?，脫出后不可再送入血管?/p>

2.4 帶管宣教 向攜帶PICC導管的患者詳細宣教，內(nèi)容包括:避免穿刺側(cè)手臂負重、拄杖，特別是穿脫衣物時易拉出;可以淋浴，不可盆浴、泡浴，浴前用保鮮膜在肘部纏繞2圈，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后檢查透明敷料下有無浸水;保持局部清潔干燥，注意觀察穿刺針眼有無發(fā)紅、腫脹、疼痛、滲液、敷料松脫等情況，如有異常應及時來院處理;每周2次來院用生理鹽水沖管、換藥、換肝素帽1次，進行維護后，須在《使用/維護狀態(tài)表》或換藥卡上登記并簽名;導管僅限?？谱o士使用，嚴禁用于高壓注射給藥、推注造影劑［4］。

PICC，目前在臨床上得到了廣泛應用，尤其是應用于腸外營養(yǎng)、補液和化療中，能滿足各種液路要求。三向瓣膜式PICC具備三向閥功能的導管頭端可有效防止回血、進氣、無需用肝素鹽水封管。不但可以消除反復靜脈穿刺的痛苦，保留靜脈通道為搶救贏得時間，還可以避免肝素封管的副作用，大大提高患者的生活質(zhì)量。本院于2005年1月至2010年12月感染科為肝病患者實施三向瓣膜式PICC，效果滿意，由于PICC置管時間長，優(yōu)質(zhì)的護理對導管維護起著重要的作用。而PICC置管后的維護有賴于良好的護理和患者正確的配合［5］。

1 病毒性肝炎防治方案.中國預防醫(yī)學雜志，2000，1:44-52.

2 張良滿.三向瓣膜式外周靜脈導管在血液病患者中的運用及護理管理.全國腫瘤護理學術交流暨專題講座，2006，9:191-193.

3 魏娟，曹亞紅，陳秀敏，等.外周靜脈穿刺植中入心靜脈導管在腫瘤化療中的應用.護理學，2000，15:471-472.

4 陳立榮，呂桂玲，邵菲，等.影響重型肝炎患者PICC置管成功的相關因素分析及對策.河北醫(yī)藥，2009，31:2176-2177.

5 張晶，張改華，劉蕾.PICC插管在腫瘤化療患者中的應用.齊魯護理雜志，2010，16:64-65.