裴玉芳 馬 靜 張立娜

頸動脈血管成形和支架置入術是一種微創(chuàng)的頸動脈狹窄的治療方法，是近年來繼頸動脈內膜剝脫術之后治療頸動脈狹窄的一種有效方法，可有效地預防和治療頸動脈粥樣斑塊脫落引起的短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死［1］。2009年3月至2011年1月我們行頸動脈支架置入術26例，并給予術后精心護理，現(xiàn)總結26例患者的護理體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例中，男16例，女10例;年齡54～78歲，平均年齡62.3歲;均經血管造影顯示頸動脈狹窄，狹窄程度72% ～95%。其中有缺血性腦血管病史8例，合并有高血壓病18例，合并糖尿病10例。

1.2 術前準備 術前3 d開始口服氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林300 mg/d。給予血壓監(jiān)測，血壓控制在收縮壓＜130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。做好凝血四項、頸動脈超聲、核磁檢查。術前腹股溝處備皮，做好碘過敏試驗，禁食水6 h，術前0.5 h給予魯米那鈉0.1 g肌內注射。左下肢建立靜脈通路，備好急救藥品如腎上腺素、阿托品、多巴胺、罌粟堿、尼莫通等。

1.3 方法 常規(guī)消毒鋪巾，局麻下行右側股動脈穿刺，置入動脈鞘，全身肝素化，先行全腦血管造影，標準測量血管的狹窄程度及長度，再行支架植入治療。選擇支架型號，置入指引導管，頸內動脈狹窄病灶遠端放置保護傘，作球囊頸擴張后，支架直接準確定位于狹窄段并釋放，再次造影確認支架張開良好、貼壁。術中密切觀察患者的生命體征。術畢，撤出保護傘、導管、導絲，局部加壓包扎，帶導管鞘回病房，BCK7后拔出動脈鞘。

1.4 術中觀察事項 術中進行心電監(jiān)護隨時觀察生命體征變化.要注意觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔和對光反射，監(jiān)測心律、呼吸、血壓等，如出現(xiàn)頭痛、意識障礙、心律失常、血壓下降、肢體反射異常等立即報告。

2 結果

所有病例均成功地將支架置于狹窄處，并部分應用了濾網(wǎng)保護裝置，支架置入成功率100%。

3 并發(fā)癥的觀察與護理

3.1 術后護理 術后有專人將患者送監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測12～24 h，給予吸氧及生命體征監(jiān)測，氧流量1～2 L/min，密切觀察神志、瞳孔及對光反射、肢體活動情況。26例中有出現(xiàn)低血壓2例，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉溶液50 ml，多巴胺60 mg靜脈泵入，血壓110～130/60～80 mm Hg;出現(xiàn)高血壓2例，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖500 ml，硝酸甘油20 mg靜脈泵入控制血壓。嚴密觀察血壓的變化，前6 h測血壓間隔時間為5 min，逐漸平穩(wěn)后10～15 min測1次。患者取仰臥或側臥，頭不可過高，注意患者頸部不可過度前屈，不可按壓頸部，翻身幅度要小，動作要輕柔，注意休息，保持平靜的心情配合治療。

3.2 股動脈處穿刺的護理 由于術前、術中、術后常規(guī)使用抗凝藥，應6～8 h后拔出動脈鞘管，沙袋加壓6 h，右下肢制動24 h，每15～30分鐘觀察傷口敷料情況，足背動脈波動情況，協(xié)助患者多飲水，利用造影劑的排除?？蓞f(xié)助患者定時翻身，保持舒適的體位。本26例中，出現(xiàn)皮下瘀斑和血腫5例，密切觀察傷口的敷料情況，及時處理后消退。

3.3 低血壓、血管迷走神經反射 本組患者有2例，1例為持續(xù)低血壓10 h，1例為拔鞘時引發(fā)血管迷走神經反射。原因是由于球囊擴張以及自膨式支架的外向壓力刺激頸動脈竇感受器所致，嚴重狹窄伴硬化斑塊需球囊反復擴張的患者多見［2］。年齡、球囊擴張時短暫的低血壓、使用自膨式支架被確定為CAS術后低血壓的獨立危險因素［3，4］;有重度鈣化的患者低血壓的程度更明顯［5］，以及術后注射尼莫通速度太快所致。血管迷走神經反射是由于拔管時患者緊張、疼痛刺激、牽拉血管以及壓迫過重反射性興奮迷走神經，從而使血壓下降。護理措施:(1)術后密切觀察血壓變化情況。(2)靜脈泵入尼莫通時要嚴格控制速度，并根據(jù)血壓情況及時調整。(3)掌握血管迷走神經反射引起的低血壓的臨床表現(xiàn)，即血壓下降伴有頭暈、胸悶、出汗、惡心、面色蒼白、四肢厥冷，心率＜50次/min。(4)與醫(yī)生一起拔動脈鞘管，床邊備用阿托品、多巴胺以及多巴酚丁胺等急救藥品和其他搶救器械。拔鞘前向患者做好心理疏導，以取得患者配合。拔鞘后30 min內密切觀察患者意識、面色，詢問患者有無頭暈、胸悶等不適感。一旦出現(xiàn)血壓降低情況，及時報告醫(yī)生。

3.4 過度灌注綜合征 是由于頸動脈嚴重狹窄致側支循環(huán)差，腦組織長期的低灌注，導致微循環(huán)系統(tǒng)的自動調節(jié)功能喪失［6］。狹窄解除后，腦動脈突然擴張，顱內血流量明顯增加而引起。護理措施:(1)術后仔細監(jiān)護患者意識、血壓，控制血壓在110～140 mm Hg/70～90 mm Hg，如血壓持續(xù)＞140 mm Hg，及時通知醫(yī)生。(2)心理疏導，消除患者焦慮等精神因素引起的血壓增高。(3)掌握過度灌注綜合征的臨床表現(xiàn)，即頭痛、惡心、嘔吐、局灶性癲癇、不同程度的意識狀態(tài)改變。如患者出現(xiàn)上述癥狀及時通知醫(yī)生，密切配合醫(yī)生做好搶救工作。

3.5 腎功能受損 原因是由于術中操作不當、造影劑的化學毒性可出現(xiàn)血尿。尤其是高?；颊呷缣悄虿　⒏哐獕?、腎臟疾病等?；颊呖沙霈F(xiàn)少尿、血尿等。護理措施:(1)術后定時觀察患者尿量，尿液的顏色，并記錄出入量。(2)術后囑患者多飲水以促進造影劑排出。如出現(xiàn)血尿、尿量減少，及時通知醫(yī)生做出恰當?shù)奶幚怼?/p>

3.6 急性頸動脈閉塞 頸動脈支架置人術最危險的并發(fā)癥是急性頸動脈閉塞，原因主要是支架植入后繼發(fā)血栓形成。為了防止血栓形成，術后予低分子肝素鈉4 000 U皮下注射每12小時1次，7～10 d。并給予阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷(波力維)75 mg/d，1周后病情平穩(wěn)。長期堅持服用阿司匹林100 mg/d，在使用抗凝藥的同時要密切監(jiān)測出凝血情況，定時觀察傷口情況，密切注意皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，有無鼻出血、嘔血、黑便、血尿，以及注射部位的出血，發(fā)現(xiàn)有出血立即停止用藥。

頸動脈狹窄支架植入術是一種新開展的治療頸動脈狹窄的手術方法，是一種微創(chuàng)，但有一定風險的治療方法，術前應全面解患者情況，做好各項手術的護理工作，術后應嚴密觀察病情變化，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證了治療取得良好效果，提高患者生活質量。

1 邢立花，崔玉芳，馬敬霞，等.頸動脈支架成形術108例術后并發(fā)癥原因分析及護理.齊魯護理雜志，2009，15:234-235.

2 劉新峰主編.腦血管病介入治療學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.356.

3 Al-Mubarak N，Liu MW，Dean LS，et al.Incidence and outcomes of prolonged hypotension following carotid artery stenting.J Am Coll Cardiol 1999，33:65A.

4 Mendelsohn FO，Weissman NJ，Lederman RJ.et al.Acute hemodynamic changes during carotid artery stenting.Am J Cardiol 1998，82:1077-1081.

5 田素紅，李紊新，陳思諾.支架置人術治療頸動脈狹窄的圍手術期護理.華北煤炭醫(yī)學院學報，2008，10:241-242.

6 辛紹偉，楊久娟，張蕾等.頸動脈硬化性狹窄血管內支架置入術的護理.中國老年學雜志，2008，28:186-187.