郭衛(wèi)東

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫(intracranial arachnoid cyst IAC)是指顱內(nèi)無色清亮液體被蛛網(wǎng)膜包裹所構(gòu)成的囊性占位性病變。至今，對(duì)顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的診治已有70余年歷史［1］，囊腫腹腔分流術(shù)是治療顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的最常用的方法之一。雖然該種手術(shù)操作簡(jiǎn)單，但分流管屬異物置入體內(nèi)，故易出現(xiàn)各種并發(fā)癥而影響治療效果。我院2000年1月至2010年10月對(duì)收治的34例顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫進(jìn)行了囊腫腹腔分流術(shù)，獲得了較好的療效，但有少量患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，本文對(duì)預(yù)防囊腫腹腔分流術(shù)并發(fā)癥總結(jié)了幾點(diǎn)技術(shù)改進(jìn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本 組男24例，女10例;年齡5歲 ～60歲，平均年齡13.5歲;病程1個(gè)月～10年。進(jìn)行性和非進(jìn)行性頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐等顱高壓癥狀23例，顛癇發(fā)作9例，視物模糊、復(fù)視3例，精神異常2例，肢體乏力、行走不穩(wěn)3例，局限性顱骨隆起5例。本組所有患者術(shù)前均行頭顱CT和(或)頭顱MRI檢查確診。頭顱CT見病變呈類圓形或不規(guī)則形低密度影，界限清楚，與腦脊液密度相等，囊壁無強(qiáng)化。頭顱MRI見病變呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)均勻，與腦脊液信號(hào)一致，邊界清楚，增強(qiáng)對(duì)比囊壁無強(qiáng)化。有5例見局部顱骨向外膨隆，顱骨變薄。發(fā)病部位:幕上30例，其中顱中窩外側(cè)裂及顳葉24例，大腦凸面6例;枕大池4例。

1.2 治療方法 全 麻后，根據(jù)頭顱CT示蛛網(wǎng)膜囊腫的位置確定頭皮切口，取弧形小皮瓣切口長(zhǎng)約3 cm;腹部切口取臍橫線旁3 cm縱行切口，長(zhǎng)約2 cm。用長(zhǎng)通條一次性打通頭-頸-胸-腹的皮下隧道;將顱內(nèi)端分流管、腹腔端分流管分別與閥門相連，顱骨鉆孔，電凝后在硬膜刺開一小口，將分流管的顱內(nèi)端放入囊腫腔內(nèi)，長(zhǎng)度一般為2～3 cm。按壓閥門，確定分流管通暢后，分層切開腹壁各層，腹膜切一小口，放入腹腔端分流管，長(zhǎng)度30～40 cm。縫合頭皮和腹壁切口。

2 結(jié)果

本組并發(fā)癥5例(14.7%)，其中感染2例(5.9%)，均行抗生素、全身支持等治療，2例感染者均經(jīng)保守治愈。分流管堵塞2例(5.9%)顱內(nèi)端1例，腹腔端1例，再次行修管術(shù)成功疏通導(dǎo)管。術(shù)后新出現(xiàn)癲癇1例(2.9%)，用抗癲癇藥物后控制。術(shù)后2周內(nèi)所有患者均做顱腦CT，以觀察顱內(nèi)分流管的位置及囊腫大小變化，其中25例囊腫有不同程度的縮小。病人在術(shù)后2月、6個(gè)月、12個(gè)月各做1次頭顱CT復(fù)查。34例中有20例得到隨訪，1年內(nèi)囊腫消失率80%。多數(shù)病例的囊腫隨分流術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)有不同程度的縮小，囊腫縮小的速度與術(shù)前囊腫的大小呈負(fù)相關(guān)。

3 討論

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫是一種先天性病變，占所有顱內(nèi)占位性病變的1%?？砂l(fā)生于任何年齡，但兒童中多見，男女比例3∶1［2］。先天性IAC在新生兒中的發(fā)病率約為0.16%［3］。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為:胚胎期間腦異常發(fā)育是病理基礎(chǔ)，幕上和幕下均可發(fā)生，以幕上多見，對(duì)于IAC的治療，如果囊腫占位效應(yīng)明顯或引起臨床癥狀，應(yīng)外科手術(shù)治療，反之，可定時(shí)做顱腦CT，觀察囊腫變化［4］。目前，對(duì)于IAC的手術(shù)方法很多，包括IAC開顱切除術(shù)、囊腫腦池交通術(shù)、囊腫腹腔分流術(shù)等。筆者認(rèn)為囊腫腹腔分流術(shù)是治療IAC的一種簡(jiǎn)單有效的方法。

3.1 感染的預(yù)防 術(shù)后感染包括顱內(nèi)感染、分流管皮下隧道感染、腹腔內(nèi)感染，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為5% ～10%［5］，研究表明:囊腫-腹腔分流術(shù)的感染源多為革蘭陽性球菌感染，與皮膚準(zhǔn)備、術(shù)中無菌操作以及切口、分流管暴露時(shí)間有關(guān)。因此術(shù)前充分的皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)室的嚴(yán)格消毒、術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、縮短手術(shù)時(shí)間以及圍手術(shù)期正確應(yīng)用抗生素均是預(yù)防感染的重要措施。分流管為植入體內(nèi)的異物，其表面為細(xì)菌提供了附著的場(chǎng)所，使得白細(xì)胞吞噬細(xì)菌的能力以及抗生素的殺菌能力降低。另外，分流管直接位于切口下，對(duì)切口刺激使切口愈合不良等也是引起感染的重要因素。因此，筆者進(jìn)行了三點(diǎn)改進(jìn):(1)將直切口改為“U”型或弧形小皮瓣，避免分流管直接位于切口下方，以防止分流管對(duì)切口的不良刺激，有利切口愈合。(2)用長(zhǎng)通條將頭部切口與腹部切口間的皮下隧道一次性打通，中間不增加切口，減少了分流管與外界相通的機(jī)會(huì)，可使導(dǎo)管污染機(jī)率降低。(3)打通皮下隧道后再將分流管的無菌包裝打開，分流管打開后即用慶大霉素生理鹽水浸泡，用時(shí)取出，暴露的分流管隨時(shí)用無菌紗布包裹，以減少分流管的暴露時(shí)間。

3.2 顱內(nèi)端分流管堵塞及癲癇的預(yù)防 術(shù)后癲癇多是由于分流管刺激損傷皮層所致，顱內(nèi)端堵塞的原因除了凝血塊、蛋白質(zhì)沉淀堵塞外，最重要的原因是蛛網(wǎng)膜囊腫引流后腦組織膨脹，由于分流管與腦組織接近成直角，引流管刺入腦組織內(nèi)所致。故筆者的改進(jìn)方法:分流管置入囊腫時(shí)應(yīng)不用直角夾，或僅將分流管固定入直角夾的水平部，垂直部分不固定，使分流管入囊腫部分與皮層成30～45℃夾角，這樣，引流后腦組織脹起后，囊中內(nèi)分流管可隨同腦組織一起脹起，同時(shí)避免了分流管刺傷腦組織。能明顯降低顱內(nèi)端分流管堵塞及癲癇的發(fā)生率。

3.3 腹腔端分流管堵塞的預(yù)防 腹腔端堵塞的主要原因?yàn)楦骨欢朔至鞴苓^長(zhǎng)或過短，分流管過短位于大網(wǎng)膜表面，易被大網(wǎng)膜包裹，過長(zhǎng)則管分流管在腹腔內(nèi)易彎曲成角和打折。為防止此類并發(fā)癥，許多學(xué)者采用上腹部切口將導(dǎo)管置入肝臟膈面。筆者采用臍橫線旁切口，向盆腔方向置入導(dǎo)管長(zhǎng)度為30～40 cm，將多余部分分流管剪掉，在引流管末端上方2.0 cm處縱行切3～4個(gè)長(zhǎng)約1.0 cm的裂隙，增加分流液的排出通道。與上腹部切口相比縮短了分流管在腹腔行程，避開大網(wǎng)膜的干擾，不易被大網(wǎng)膜包裹，同時(shí)不將腹腔分流管全部植入腹腔，而是截短后置入，故分流管不易打折或成角。應(yīng)用上述方法，能夠降低腹腔端分流管堵塞的幾率。

綜上所述，顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫-腹腔分流是治療IAC的簡(jiǎn)單、有效的方法，符合符合現(xiàn)代微創(chuàng)觀念，特別是對(duì)小兒，年齡較大合并心臟病和糖尿病不宜開顱手術(shù)者，分流術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但該手術(shù)雖然較簡(jiǎn)單，卻因需在體內(nèi)置入的分流管是異物，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)操作和手術(shù)技巧有較大關(guān)系，通過上述改進(jìn)方法，提高手術(shù)技巧、嚴(yán)格無菌操作、縮短手術(shù)時(shí)間等能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 馮祖蔭.顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，1:107-108.

2 Voss M，Knottenbeh JD，Peden MM.Patients who reattend after head injury:a high risk group.BMJ，1995，311:1395-1398.

3 Hume Adams J，Corsellis JAN.Duchen LW Greefield Neuropathology.4th Edition.London:Arnold，1984.426-427.

4 周培杰，王漢東，潘去曦，等.41例顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫診斷與治療.臨床神經(jīng)外科雜志，2005，2:78-80.

5 王忠誠(chéng)主編.神經(jīng)外科學(xué).第2版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004.1076-1088.