丁利剛 段遠(yuǎn)方

在對(duì)瀕危患者特別是呼吸心跳驟停的患者進(jìn)行急救復(fù)蘇的過程中，盡快建立和恢復(fù)呼吸，是保證得到復(fù)蘇的關(guān)鍵性措施之一，必須做到分秒必爭(zhēng)，采用氣管內(nèi)插管是建立呼吸的最可靠方法，以往最常用的氣管插管需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師來實(shí)施，同時(shí)需要一定的輔助設(shè)備，制約著搶救的效率。傳統(tǒng)氣管插管(TT)急救:置入喉鏡時(shí)較常見有齒脫落或斷裂，唇、咽喉黏膜擦傷出血，上切齒與喉鏡的支撐點(diǎn)用力過大很容易將上切齒松動(dòng)，造成脫落，尤其老年急癥患者，暴露聲門時(shí)，鏡片前端容易擠壓咽腔黏膜組織，造成損傷或出血，反復(fù)插管也容易造成喉頭水腫。本文旨在探討PLMA在急診搶救中快速建立氣道的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項(xiàng)研究中選取因呼吸心跳驟停，需要緊急建立氣道患者100例，男60例，女40例;年齡18～75歲;體重＜100 kg。2組中，包括腦血管意外36例(36%)，心肌梗死18例(18%)，農(nóng)藥、藥物中毒19例(19%)，猝死12例(12%)，顱腦外傷14例(14%)，格林巴利綜合征1例(1%)。氣管受壓和氣管軟化患者及咽喉部病變患者排除實(shí)驗(yàn)。隨機(jī)分為2組:氣管插管組(A組)50例，29例，女21例。喉罩置入組(B組)50例，男31例，女19例。

1.2 方法 2組均由具有主治醫(yī)師以上資格的麻醉醫(yī)師來完成，所有收集病例急救前均常規(guī)吸痰，吸氧，去假牙，清除口腔雜物等保持氣道通暢，為做TT或PLMA做準(zhǔn)備。使用開口器充分暴露口咽腔，氣管插管組在彎喉鏡明視下進(jìn)行氣管內(nèi)插管。喉罩置入組采用第三代一次性雙腔喉罩(LMA-ProsealTM)依據(jù)患者體重選擇相應(yīng)規(guī)格的氣管導(dǎo)管和喉罩(30～50 kg選擇3號(hào)，51～70 kg選擇4號(hào)，71～100 kg選用5號(hào))。將喉罩通氣罩完全放氣，并于喉罩背側(cè)涂抹適量水溶性潤(rùn)滑劑。采用食指推送法置入置入后接呼吸回路，同時(shí)向喉罩套囊內(nèi)注氣，套囊壓力為60 cm H2O(Portex低壓測(cè)量表英國(guó))。2組手動(dòng)通氣檢查通氣功能，觀察患者胸廓起伏情況。如果胸廓起伏滿意(胸廓起伏明顯，且無漏氣，雙肺聽診對(duì)稱)，則在內(nèi)嵌式牙墊水平固定;經(jīng)引流管放置胃管，有胃液引出或注射器向胃內(nèi)注入空氣，胃部聞及氣過水聲確認(rèn)胃管位置，防止誤吸。如果胸廓起伏不滿意(胸廓起伏不明顯，或有漏氣，或無有效通氣)，則認(rèn)為放置失敗。A組拔除導(dǎo)管重新放置，B組將套囊放氣，拔除喉罩后重新放置，最多試插3次。3次放置失敗后，則進(jìn)行氣管插管。觀察并記錄從麻醉醫(yī)師開始準(zhǔn)備操作到確認(rèn)插管或喉罩置入成功的時(shí)間，插管次數(shù)和插管成功率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組從開始操作到插管完成，平均耗時(shí)(5.5±2.2)min，最長(zhǎng)插管成功耗時(shí)21 min，其中有7例無法一次插管成功，3例插管失敗，一次插管成功率為80%，插管成功率為94%。B組平均耗時(shí)為(2.6±1.7)min，喉罩放入成功49例，失敗1例(患者系下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，張口度＜1 cm，后經(jīng)鼻盲探查管成功)，成功率為98%。2組平均耗時(shí)和一次插管成功率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組操作完成后均接呼吸機(jī)接受正壓通氣，其中，氣管插管組無1例發(fā)生漏氣，而B組有4例發(fā)生漏氣，經(jīng)調(diào)整后好轉(zhuǎn)。

3 討論

PLMA于2000年由Brain改良設(shè)計(jì)并用于臨床，其主要特點(diǎn)有:(1)有通氣和引流管的雙管設(shè)計(jì)，在通氣的同時(shí)可插入胃管引流胃液，防止胃脹氣和胃內(nèi)容物反流及誤吸;(2)通氣罩與咽喉部解剖結(jié)構(gòu)更匹配，密封性更好;(3)插入胃管后，喉罩尖端位于食管開口處，固定好，不移位。迅速地建立呼吸通道是心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵之一，循環(huán)停止后4～6 min大腦即發(fā)生嚴(yán)重?fù)p壞，甚至不能恢復(fù);4 min內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者存活率約為50%，超過6 min者存活率僅4%［1］。氣管插管是臨床上在急救復(fù)蘇中最常采取的方法，它可以確保通氣，還可以防止胃內(nèi)容物、血液等誤吸，及時(shí)的開放氣道和機(jī)械通氣可明顯的提高搶救成功率［2］。然而急診一線搶救的醫(yī)師很難掌握氣管插管技術(shù)，常由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師來進(jìn)行操作，即便是麻醉醫(yī)師，因急診搶救患者病種復(fù)雜，病情危重，實(shí)施氣管插管也非常困難。本項(xiàng)研究中3例無法完成氣管插管的患者而改用喉罩或其他通氣方法(如文丘里面罩、無創(chuàng)呼吸機(jī))，但無法保障有效的通氣和分隔消化道，嚴(yán)重影響搶救的質(zhì)量，7例無法一次完成插管，一次完成插管的患者，包括插管準(zhǔn)備時(shí)間在內(nèi)，到成功完成氣管插管，平均耗時(shí)為(5.5±2.2)min，耗時(shí)也較放置喉罩的操作時(shí)間長(zhǎng)。

氣管插管患者的刺激較大，一方面可刺激迷走神經(jīng)出現(xiàn)反射的心跳驟停;另一方面，喉鏡對(duì)會(huì)厭聲門感受器、舌根頸部肌肉深部感受器以及氣管黏膜的機(jī)械性刺激對(duì)于腦出血和心肌梗死的患者可出現(xiàn)病情加重的情況，引起不必要的醫(yī)療糾紛。

喉罩是英國(guó)的麻醉醫(yī)師Brain在1981年根據(jù)成年人的咽喉部結(jié)構(gòu)發(fā)明的，于1985年在臨床投入使用，現(xiàn)已成為目前可靠的氣道處理方法之一［3］，在全世界范圍內(nèi)應(yīng)用喉罩作為氣道管理已有1億多人次。1991年通過美國(guó)FDA認(rèn)可之后，標(biāo)準(zhǔn)型喉罩(SLMA)即以易于插入和易于維持通氣的優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于急救復(fù)蘇和臨床麻醉。在英國(guó)，30%～60%的急救使用喉罩，中國(guó)香港伊麗莎白醫(yī)院喉罩的應(yīng)用率約為20%［4］。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)已將其列為“無法通氣，無法插管”即困難氣道管理的急救方法［5］。Verghese等［6］等在一項(xiàng)多中心研究中證實(shí)，對(duì)急診室接受心肺復(fù)蘇(CPR)的患者，急診室人員可以在麻醉科一是感到行氣管插管前用喉罩建立通氣道，其中有61%的患者恢復(fù)了自主循環(huán)。不僅麻醉醫(yī)師能夠迅速置入，急診的醫(yī)護(hù)人員稍加訓(xùn)練也可以很快掌握，放入成功率可達(dá)64%～100%［7］。同時(shí)放置喉罩不影響心臟按壓，對(duì)患者的體位也無嚴(yán)格要求，患者反應(yīng)小，對(duì)傳染性疾病患者，還可以減少傳染性飛沫的擴(kuò)散。

PLMA能將呼吸道和消化道有效地隔離起來的新型人工氣道。具有引流食管反流液的引流管，對(duì)肺誤吸的預(yù)防作用更為完善。尸體研究和臨床觀察均證實(shí)，正確放置的PLMA可有效預(yù)防肺誤吸［8-12］。對(duì)于中毒等需要洗胃的患者，還可以通過喉罩的食管端迅速放入胃管。

通常認(rèn)為，只要?dú)獾烂芊鈮海?0 cm H2O，即能對(duì)絕大多數(shù)患者實(shí)施有效的機(jī)械通氣［13］。有研究報(bào)道，PLMA可為正壓通氣提供更好的呼吸道密封壓，呼吸道密封壓比SLMA高(8～11)cm H2O，能更有效地防止正壓通氣時(shí)的氣體逸漏［14-16］。另有研究顯示，PLMA的平均密封壓可達(dá)到(31±6)cm H2O，而且對(duì)聲門和食管上端具有潛在的隔離作用，用于正壓通氣時(shí)，PLMA比傳統(tǒng)喉罩更有效、更安全［17］。

快速建立氣道對(duì)于急救復(fù)蘇的意義是非常重要的，建立有效的通氣，大大縮短患者的缺氧時(shí)間，提高了搶救成功的幾率，減少或者避免后遺癥。因此，喉罩的應(yīng)用在急診搶救甚至于院前急救的氣道管理值得推廣使用。

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14 Brain AI，Verghese C，Strube PJ.The LMA‘ProSeal＇-a laryngeal mask with an oesophageal vent.Br J Anaesth，2000，84:650-654.

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17 李成文，薛富善，毛鵬，等.食管引流型與標(biāo)準(zhǔn)型喉罩通氣道用于正壓通氣的自身對(duì)照研究.中國(guó)危重癥急救醫(yī)學(xué)，2007，19:81-85.