解笑宸 康斌 辛風(fēng)

肱骨髁間骨折是肱骨骨折中較為嚴重的類型，由于創(chuàng)傷大，多為粉碎性，因此給有效的復(fù)位固定帶來困難，術(shù)后遲遲不能進行有效的功能鍛煉，導(dǎo)致預(yù)后不理想，給患者的日后生活帶來不利影響。我們對患者采用鋼板結(jié)合螺釘和克氏針內(nèi)固定治療，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇從2008年4月到2010年6月前來我院就診的肱骨髁間骨折患者12例作為研究對象，其中男8例，女4例;年齡21～73歲，平均年齡37.3歲。致傷原因:摔倒或跌落6例，車禍4例，刀傷2例;骨折部位:左側(cè)5例，右側(cè)7例; AO/ASIF分型:C1型6例，C2型2例，C3型4例。合并傷:同側(cè)尺骨骨折1例，橈神經(jīng)損傷2例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:均采用鋼板結(jié)合螺釘和克氏針內(nèi)固定治療。合并開放傷或血管神經(jīng)損傷患者行急診手術(shù)，其他患者先行消腫清創(chuàng)等對癥處理后再行手術(shù)。手術(shù)均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行，取肘后正中皮膚切口分層切開，于肘內(nèi)側(cè)解剖游離出尺神經(jīng)。將肱三頭肌腱于鷹嘴部做舌形切開，暴露骨折端清除血腫，骨碎片和軟組織后，復(fù)位髁間骨折。恢復(fù)對位滑車及肱骨小頭關(guān)節(jié)面，用松質(zhì)骨螺釘或克氏針臨時固定內(nèi)外髁骨碎塊，將復(fù)雜的髁間骨折轉(zhuǎn)化為髁上骨折，嚴重骨缺損者取髂骨植骨以恢復(fù)滑車寬度。選用結(jié)合克氏針和AO重建鋼板將肱骨髁內(nèi)外柱固定到肱骨近端骨干上［1］。刀傷患者單純予以克氏針內(nèi)固定。C3型骨折內(nèi)外柱均為粉碎骨折采用雙鋼板固定，其余患者按骨折類型采用單獨外柱重建。骨折復(fù)位目標:冠狀窩、鷹嘴窩和橈骨窩的解剖形狀以及肱骨遠端的前傾角恢復(fù)，關(guān)節(jié)軟骨面的平整性以及肱骨遠端三角形結(jié)構(gòu)的完整性恢復(fù)。隨后褥式修補縫合肱三頭肌腱膜，傷口常規(guī)負壓引流，并給予厚敷料包扎。

1.2.2 術(shù)后處理:常規(guī)消腫，鎮(zhèn)痛及抗生素抗感染，并使用NSAIDS預(yù)防骨化性肌炎，嚴密觀察預(yù)防并發(fā)癥。麻醉消退后及早活動患肢腕部及手指以改善血液循環(huán)，術(shù)后1～2周間根據(jù)恢復(fù)情況行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，先進行簡單的力量屈伸肘關(guān)節(jié)訓(xùn)練，然后逐步進行強度較大抗阻力屈伸功能訓(xùn)練，同時配合中藥局部外洗和按摩。

1.3 效果評價 術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)采用改良的Cassebaum肘關(guān)節(jié)功能評分。優(yōu):屈130°，伸15°;良:屈120°，伸40°;可:屈110°，活動范圍50°;差:未達到上述恢復(fù)效果。總有效率為優(yōu)率加良率加可率之和。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間 58～87 min，平均76.3 min，術(shù)后未出現(xiàn)感染，肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎，以及固定金屬材料電解、排斥和腐蝕反應(yīng)，X線片復(fù)查顯示骨折全部愈合。術(shù)后恢復(fù)效果:優(yōu)6例，良5例，可 1例，差0例，優(yōu)良率91.67%。

3 討論

肱骨髁間骨折是發(fā)生在肱骨內(nèi)、外髁之間及其鄰近部位的骨折，以肘部疼痛、腫脹、畸形，肘關(guān)節(jié)呈半屈曲位，前臂旋前，肘部三角關(guān)系改變，稍用力掐捏肘部即有骨擦音為主要表現(xiàn)。導(dǎo)致肱骨髁間骨折的外力是相當(dāng)復(fù)雜的，故骨折的類型也是多種多樣的，常有骨折塊的旋轉(zhuǎn)及關(guān)節(jié)面的嚴重損傷，并可能伴有周圍血管和神經(jīng)損傷，因此也給臨床治療帶來了新的挑戰(zhàn)。

鋼板復(fù)位內(nèi)固定治療是臨床上應(yīng)用較廣的手術(shù)方法，由于肱骨髁上骨和髁間皮質(zhì)很薄，肱滑車上方后有鷹嘴窩，前有冠狀窩，因此鋼板只能放在髁的內(nèi)外側(cè)柱，無法放置在骨折部位的正前或正后方進行固定并且要根據(jù)骨折形態(tài)進行預(yù)彎處理［2］。由于復(fù)雜的C3型骨折常伴有髁間碎小骨塊在各個方位上的旋轉(zhuǎn)移位，因此，還需要配合螺釘和克氏針固定復(fù)位。克氏針內(nèi)固定時要避免反復(fù)鉆孔，以免針道擴大而造成松動和退針等不良后果［3］。由于該術(shù)式可使關(guān)節(jié)面達到準確的解剖復(fù)位，并能及早進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，因此預(yù)相對較為理想。

肱骨髁間骨折手術(shù)入路主要有尺骨鷹嘴截骨入路和肱三頭肌舌形肌瓣入路兩種。尺骨鷹嘴截骨入路手術(shù)野顯露充分，可直接觀察肱骨遠端前方關(guān)節(jié)面的損傷情況，有利于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和術(shù)后早期行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，但需將尺骨鷹嘴切斷再予克氏針張力帶固定，存在尺骨鷹嘴不愈合以及創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險［4］。老年患者骨愈合慢，不推薦此種入路方式。肱三頭肌舌形肌瓣入路是通過切開軟組織進行顯露，可避免損傷關(guān)節(jié)面軟骨，但由于肱骨髁間關(guān)節(jié)面暴露不充分，可能導(dǎo)致復(fù)位不理想。本組患者均遵照患者醫(yī)院，采用尺骨鷹嘴截骨入路，并結(jié)合X線片診斷結(jié)果作為手術(shù)參考，部分彌補了該術(shù)式手術(shù)野相對較差的缺陷。

關(guān)于手術(shù)時間的選擇，我們認為越早越好，患者入院后盡快行X線片診斷。給予前期處理，然后應(yīng)盡快手術(shù)，因為時間延誤越長，血腫，感染的可能性會相應(yīng)增加，手術(shù)復(fù)位的難度也會相應(yīng)加大。術(shù)后的功能鍛煉對于良好恢復(fù)也有重要意義，應(yīng)根據(jù)患者的恢復(fù)狀況及早開始，并結(jié)合患者的具體情況，給予科學(xué)的指導(dǎo)，同時結(jié)合針灸，按摩，熏洗等多種方式給予多方面的輔助治療，從而幫助患者保持血流暢通，并盡快恢復(fù)肘關(guān)節(jié)活動能力［5］。從臨床統(tǒng)計來看，本組12例患者經(jīng)手術(shù)治療后，術(shù)后恢復(fù)優(yōu)優(yōu)6例，良5例，優(yōu)良率達到91.67%，顯示了較好的臨床效果。因此我們認為，鋼板結(jié)合螺釘和克氏針內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折可有效提高臨床效果，值得在臨床上考慮和應(yīng)用。

1 楊民，王姚斐，王強，等.鋼板結(jié)合螺釘和克氏針材料內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折10例.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12:2501-2504.

2 張文捷，周躍，王建忠，等.雙鋼板固定技術(shù)治療肱骨髁間骨折.臨床骨科雜志，2006，9:227-280.

3 張秋林，趙杰，王秋根.肱骨髁間骨折兩種內(nèi)固定方法的比較.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17:60-62.

4 張弛，姚振均，陳崢嶸.三頭肌劈開和尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折的療效比較.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21:173-175.

5 陶玉平，王靜成，馮影民.三種入路治療成人肱骨髁間骨折療效比較.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19:328-329.