王 娟，溫桂芬

（深圳市人民醫(yī)院肝膽外科，廣東 深圳 518020）

老年患者術后并發(fā)下肢深靜脈血栓相關因素的預防及護理

王 娟，溫桂芬*

（深圳市人民醫(yī)院肝膽外科，廣東 深圳 518020）

老年患者；術后；下肢深靜脈血栓；預防及護理

深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝固阻塞管腔，導致靜脈回流障礙。DVT常見于下肢，以左下肢最多見。DVT形成后如不及時治療，可導致患者患肢靜脈部分或完全功能喪失而致殘，甚至栓子脫落造成致命的急性肺栓塞。而老年患者由于合并高血壓、高血脂、糖尿病、動脈硬化、下肢靜脈曲張、血液流變學的改變等，加之年老體弱，手術后活動不便，下肢深靜脈血栓形成的機率也隨之增加。因此，如何預防老年患者手術后下肢深靜脈血栓形成，在臨床工作中越來越重要。本文就老年患者手術后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成相關因素的預防及護理進行綜述。

1 相關因素

目前學術界基本公認DVT的病因與靜脈內(nèi)膜損傷、血流速度緩慢、血液的凝固性增高有關。

1.1 靜脈內(nèi)膜損傷 血管內(nèi)膜損傷發(fā)生于創(chuàng)傷、炎癥、感染等，導致血小板凝聚、粘附，形成血栓[1]。術中人體內(nèi)因組織損傷釋放出各種代謝產(chǎn)物，破壞血管壁的生理調(diào)節(jié)機能，而造成DVT的發(fā)生；因靜脈輸液而反復靜脈穿刺容易損傷靜脈內(nèi)膜。

1.2 血流速度緩慢 全麻可致下肢肌肉松弛麻痹，收縮功能減弱，周圍靜脈擴張，血流速度遲緩，容易形成血栓[2]；術中、術后患者臥床時間長，缺乏下肢肌對靜脈的擠壓作用，使血流緩慢、淤滯；術后又因切口疼痛和其他原因臥床休息，下肢肌處于松弛狀態(tài)，使血流滯緩；老年患者行動不便，不愿早期活動，下肢肌肉泵作用消失亦是發(fā)生DVT的重要因素[3]。

1.3 血液的凝固性增高 老年患者的高血脂癥及抗凝血酶Ⅲ活性降低等因素常表明患者術前存在高凝狀態(tài)[4]。術前禁食時間過長而未及時補充水、電解質(zhì)；部分患者術前貧血、脫水；部分患者術前清潔灌腸導致體液丟失過多；麻醉手術時間長、失血多、循環(huán)血量補充不足等，使血液濃縮，形成高凝狀態(tài)；各種大型手術是引起血液高凝狀態(tài)的最常見原因，術中和術后因組織損傷引起血小板粘聚能力增強，術后血清前纖維蛋白溶酶和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有增加，從而使纖維蛋白溶解減少[5]；術中、術后輸入大量庫存血，血中顆粒碎片較多可使血液黏度改變[6]；手術可引起血小板凝聚而釋放凝血活酶，凝血傾向增強[1]。大劑量應用止血藥物和脫水劑也可使血液呈高凝狀態(tài)。

2 預防措施

2.1 心理護理 大多數(shù)患者對手術存在緊張、恐懼心理，護士應主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，取得其家屬配合，進行心理疏導，減輕他們的心理壓力，讓患者積極配合治療。

2.2 術前宣教 護士向患者及家屬介紹術后易發(fā)生DVT的原因及后果，使患者主動配合治療和護理。指導患者戒煙，避免高膽固醇食物，應進食低脂、高纖維素易消化飲食，多喝水，保持大便通暢，避免大便干結(jié)，以免排便時因腹壓增高而影響下肢靜脈回流。指導患者掌握正確的早期鍛煉方法。對合并高血壓、高血脂癥、糖尿病等患者，術前應予控制血壓、血糖及降脂治療，以改善靜脈血管內(nèi)皮細胞的功能[2]。囑咐患者手術后一旦出現(xiàn)下肢酸痛感、腫脹、蒼白、麻木、變冷、感覺異常等，即提示DVT形成，應立即告知醫(yī)護人員，以便早期發(fā)現(xiàn)并及時處理。

2.3 預防靜脈內(nèi)膜損傷 盡量縮短手術時間，手術操作要輕柔，避免不必要的牽拉和擠壓，減少組織損傷，注意傷口的沖洗和引流，減少組織因子的產(chǎn)生和擴散。術后盡量避免在下肢靜脈輸液，特別是大隱靜脈反復穿刺，更容易損傷靜脈內(nèi)膜；縮短扎止血帶的時間；對血管有刺激性的藥物給予稀釋，緩慢滴注；輸液肢體要注意保暖，防止藥物外滲；靜脈留置針期間應注意觀察局部，如有紅腫、疼痛，及時拔除留置針，并給予50%硫酸鎂溶液濕敷。除非必要，不宜加壓輸液,液體輸入不暢時不可擠壓，以免損傷靜脈內(nèi)膜，保護血管壁的完整性[7]。

2.4 預防血流速度緩慢 腿部靜脈存在很多靜脈竇，靜脈竇內(nèi)的血流大多依靠腿部肌肉的收縮作用增加血液向心回流。對合并心肺疾患的老年患者施行腹腔鏡手術時，應適當降低氣腹的設定值，對降低術后DVT的發(fā)生可能有意義[8-9]。術后臥床期間，在麻醉作用消除后，鼓勵并協(xié)助患者定時變換體位，指導患者或家屬每1～2 h按摩雙下肢一次，20～30 min/次。進行下肢的主動或被動活動，加強膝踝關節(jié)屈伸、上舉等活動，促進血液回流，減輕靜脈淤滯[10]。手術后若病情許可，鼓勵患者下床活動，促進下肢靜脈血液回流。

2.5 預防血液高凝狀態(tài) 對老年患者手術前應詳細查體，積極控制原發(fā)疾病。加強術前綜合評估，了解患者各種生化指標及凝血功能，治療并糾正電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥等。進食低脂、粗纖維、高蛋白、高熱量的食物，保持大便通暢，避免大便干燥，以免排便時因腹壓增高而影響下肢靜脈回流。對年老體弱排泄多的患者，應及時補充水、電解質(zhì)，防止體液丟失過多，血液濃縮，形成高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)靜脈血栓的發(fā)生。術中及時糾正脫水，維持水、電解質(zhì)平衡，減少出血量，采用自體回收血液或輸新鮮血液。手術后若病情許可進食流質(zhì)飲食，鼓勵患者多喝水，以稀釋血液，降低血液黏稠度。易江華等[11]認為老年人低蛋白的術后DVT發(fā)生率明顯高于對照組，可能與抗凝血酶降低有關。必要時使用藥物降低血液高凝狀態(tài)，按醫(yī)囑口服阿斯匹林，或使用低分子肝素（速避凝），用藥過程中監(jiān)測凝血功能、血常規(guī)及肝腎功能，特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙等顱內(nèi)出血征象。

3 并發(fā)DVT的護理

一旦患者出現(xiàn)DVT，應絕對臥床休息，抬高患肢（高于心臟水平20～30 cm），在患肢外下方墊入適當厚度的軟枕，以使髖關節(jié)、膝關節(jié)稍屈曲，避免按摩、推拿患肢，防止血栓脫落造成急性肺栓塞。肺動脈栓塞是下肢深靜脈血栓形成的嚴重并發(fā)癥，約11%在出現(xiàn)癥狀的1 h內(nèi)死亡[12]。肺栓塞一般在血栓形成后1～2周內(nèi)發(fā)生，因此血栓形成后1～2周內(nèi)要告知患者絕對臥床休息，嚴密觀察患者有無呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血甚至休克等，若出現(xiàn)上述癥狀，提示可能是肺栓塞，應立即使患者平臥，給予高流量吸氧，并立即做好搶救工作[13]。注意觀察下肢皮膚溫度、色澤、足背動脈搏動、腫脹程度、局部的張力、有無水皰破潰，及時處理疼痛對肢體血管的刺激作用。每日測量雙下肢膝上15 cm處、膝下10 cm處周徑，并準確記錄，與以前記錄及健側(cè)周徑比較，以判斷治療效果。

綜上所述，由于老年患者活動減少，常合并高血壓、高血脂、糖尿病、動脈硬化、下肢靜脈曲張等原發(fā)疾病，加之手術創(chuàng)傷，引起血小板凝集而釋放凝血活酶，凝血活酶被擠入靜脈血管等共同作用，使靜脈血流滯緩、血管內(nèi)皮損傷，不能正常清除和稀釋活化的凝血因子[14]，血液高凝等因素導致下肢深靜脈栓塞高發(fā)。2/3人群的左髂前靜脈前方被右髂總動脈跨越壓迫，后方又受第三腰椎椎體擠壓而血流不暢，容易發(fā)生血栓，因此下肢深靜脈血栓形成以左側(cè)多見[5]。血栓一旦脫落將危及生命，嚴重影響了患者的健康，同時延長住院時間及增加患者的經(jīng)濟、社會負擔。護士應根據(jù)患者的情況以及不同的手術方式，及早鼓勵患者進行床上活動或下床活動，進行積極的預見性護理措施，密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)，盡早治療，減低DVT的發(fā)生率，同時注意觀察藥物的不良反應，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]葉牧丹,方 玫,王雪琴,等.婦產(chǎn)科疾病術后下肢深靜脈血栓形成的預防和護理[J].實用全科醫(yī)學,2005,3(6)∶564.

[2]趙忠文,劉曉林,陳 瑜,等.腹部手術后并發(fā)急性下肢深靜脈血栓形成21例臨床分析[J].重慶醫(yī)學,2010,39(14)∶1875-1876.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學[M].7版.北京∶人民衛(wèi)生出版社,2008∶613.

[4]呂厚山.人工關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成的防治[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,9(3)∶201-202.

[5]陳孝平.外科學[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2008∶792.

[6]鄒華章,劉達柱,佟方明,等.老年髖關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓的預防[J].中華骨與關節(jié)損傷雜志,2006,21(8)∶632-634.

[7]鄭少顏.開顱術后下肢深靜脈血栓形成的原因及其預防[J].海南醫(yī)學,2010,21(16)∶149-150.

[8]張震波,楊福泉,馮 偉,等.老年人腹腔鏡膽囊切除術2 335例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(1)∶28-29.

[9]韓俊杰,張震波.腹腔鏡膽囊切除術術后下肢深靜脈血栓形成的臨床分析(附15例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(4)∶347.

[10]苗艷紅,劉 燕.328例婦科盆腔手術病人預防術后下肢深靜脈血栓發(fā)生的護理[J].家庭護士,2008,6(4)∶323-324.

[11]易江華,林淦松.髖部手術前血漿蛋白水平與術后深靜脈血栓形成的關系[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2003,18(10)∶710.

[12]胡德英,田 蒔.血管外科護理學[M].北京∶中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2008∶297-302.

[13]王春玲,李春燕.患肢微量泵入尿激酶治療下肢深靜脈血栓形成的護理[J].海南醫(yī)學,2010,21(8)∶133-134.

[14]劉 剛,韓一生,趙建寧.髖膝關節(jié)置換術后的深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志,2004,24(4)∶237-240.

R473.6

B

1003—6350(2011)14—146—02

王 娟(1962—)，女，廣東省化州市人，主管護師，從事外科護理。

*通訊作者：溫桂芬。E-mail：wf13921@163.com

2011-03-23）

·護 理·