岳瑤函，譚 麗，陳 華，張婷婷*

（1.上海普陀區(qū)人民醫(yī)院，上海 200060；2.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科，上海 200437）

月經(jīng)病是以月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)發(fā)生異常，或伴隨月經(jīng)周期，或于經(jīng)斷前后出現(xiàn)明顯癥狀為特征的疾病，是婦科臨床的常見病、多發(fā)病[1]。筆者通過對月經(jīng)病文獻的查閱，以及對驗案的書寫和分析，并在跟隨張婷婷教授臨診的多年臨床觀察中加以體會，總結(jié)出導師“調(diào)理沖任、臟腑為先”法對于治療月經(jīng)病具有重要的臨床意義。女性一生的生理功能及病理狀態(tài)始終離不開沖任及臟腑功能的影響和調(diào)節(jié)，沖任無論是在生理和病理都與腎、肝、脾密切相關(guān)。沖任二脈的生理功能可以說就是腎、肝、脾三臟的功能體現(xiàn)，所表現(xiàn)的證候也是腎、肝、脾的證候。調(diào)理沖任是治療月經(jīng)病的基本法則，但唯有將臟腑與經(jīng)絡辨證相結(jié)合，方可綱舉目張，治得所宜。茲就“調(diào)理沖任，臟腑為先”法治療月經(jīng)病的辯證思想及臨床實踐介紹如下：

1 “調(diào)理沖任，臟腑為先”治法的理論基礎(chǔ)

如《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中所云：“先天天癸始父母，后天精血水谷生，女子二七天癸至，任通充盛月事行?！睕_脈充盛、任脈通常則月事以時下，故月經(jīng)生理和沖任二脈的功能密切關(guān)聯(lián)[2]。而沖任二脈的循行始末與足三陰經(jīng)脈相通，則使其與腎、肝、脾三臟間接聯(lián)系起來，沖任二脈的功能可通過腎、肝、脾的臟腑功能體現(xiàn)[3-4]。

腎為先天之本，元氣之根，主藏精氣，精能化血，血能生精，精血相互滋生，是為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎精又能化氣，腎氣的盛衰主宰著天癸的至與竭以及沖任的流通，經(jīng)血的滿溢。正如《醫(yī)學正傳·婦人科》所言：“月經(jīng)全借腎水施化”?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》亦云：“經(jīng)水出諸腎”?？梢娔I氣對沖任的功能不僅是一種原動力，而且對沖任功能活動自始至終起著高一級的調(diào)節(jié)作用。如《續(xù)名醫(yī)類案》中云：“經(jīng)本于腎，旺于沖任二脈?！痹陆?jīng)的來潮，就是由于“天癸之水至于胞中，而后沖任之血應之”[5]。所以，腎氣的開闔藏瀉決定著沖任血海的充盈溢泄，從而形成月經(jīng)周期。腎虛則是沖任失調(diào)最主要的原因之一，若腎氣虛衰，不能化生精血為天癸，則沖不盛，任不通，諸經(jīng)之血不能匯集沖任而下，沖任之血充盈不足，可出現(xiàn)月經(jīng)過少、月經(jīng)后期諸證，甚則出現(xiàn)閉經(jīng)等。若腎虛元氣衰少，不能溫養(yǎng)調(diào)通，沖任氣血運行不暢，則致痛經(jīng)；腎失封藏，又可出現(xiàn)沖任不固，而成崩中漏下，月經(jīng)先期、月經(jīng)過多等癥。

女子以肝為先天之本，肝體陰用陽，主疏泄，性喜條達，藏血而司血海。正如《素問·五臟生成篇》中所云：“人臥血歸于肝?！备蝺?nèi)必須儲存一定的血量，才可以制約肝的陽氣升騰，維護肝之疏泄，使之沖和條達。血液化生以后，除營養(yǎng)周身外均藏于肝，肝血有余，下注血海，變化而為月經(jīng)。因此肝血的暢旺與肝氣的疏泄調(diào)節(jié)著血海蓄溢，使月經(jīng)如期潮止[6]。又如葉天士所云：“肝經(jīng)一病，則月經(jīng)不調(diào)?！比舨〖案?，肝氣郁滯，血行不暢，則月經(jīng)后期量少；疏泄失司，血海蓄溢失常則月經(jīng)先后不定期。氣郁而化熱，則經(jīng)行發(fā)熱；熱傷沖任，迫血妄行，則月經(jīng)先期量多，崩中漏下；火熱上炎，絡傷血溢，則經(jīng)行吐衄；郁而化火，火熱擾心，則心煩易怒，情志異常。若肝郁日久，氣滯血瘀，沖任阻滯，則經(jīng)行腹痛，甚或閉經(jīng)[7]。沖為血海，隸于陽明而附于肝，肝氣上逆則經(jīng)血隨沖氣而上逆，以致倒經(jīng)。故臨床有“調(diào)經(jīng)肝為先，疏肝經(jīng)自調(diào)”的說法。這與《婦科經(jīng)論》中所云：“凡婦女病多是氣血郁結(jié)，故治以開郁行氣為主，郁開氣行則月候自調(diào)，諸病自愈?！钡挠^點相符。

如《臨證指南醫(yī)案》中云：“沖脈為月經(jīng)之本也，然血氣之化由于水谷，水谷盛則血氣也盛，水谷衰則血氣也衰，是水谷之海又在陽明。可見沖脈之血又總由陽明水谷所化，而陽明胃氣又為沖脈之本也?！庇秩缪αS所云：“血者水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于五腑，婦人上為乳汁，下為月經(jīng)。”可見沖任與脾胃二者相輔相成，共為婦女月經(jīng)之本，所以胃中水谷之氣盛，沖脈也盛，血海得以按時滿溢，月事以時[8]。若脾胃虛弱，化源不足，則可導致沖任虛損，引起月經(jīng)病的發(fā)生。如李東垣《蘭室秘藏》中記載：“婦人脾胃久虛……血?？萁?，病名日血枯經(jīng)絕?！逼⑹Ы∵\，氣血化生無源，可出現(xiàn)月經(jīng)后期，經(jīng)血稀少或閉經(jīng)諸證。

因此，月經(jīng)病的發(fā)生與沖任二脈及腎、肝、脾三臟的功能變化密切相關(guān)，對月經(jīng)病的治療則應重視調(diào)整沖任、臟腑，但調(diào)理沖任應著力于對腎、肝、脾三臟功能的調(diào)治。

2 “調(diào)理沖任，臟腑為先”治法的臨床應用

沖任失調(diào)是月經(jīng)病的主要病機，但治療時張教授總以調(diào)理腎、肝、脾等臟腑為主。即使以調(diào)理沖任取名的成方，如張錫純的理沖湯、安沖湯、固沖湯、溫沖湯等方，也是基于調(diào)理腎、肝、脾、心等臟腑功能的[7]。

張教授認為補腎是治療月經(jīng)病的重要方法之一，臨證之要在于辨清腎氣虛、腎陰虛及腎陽虛，甚或陰陽兩虛。①腎氣虛者治宜補益腎氣：腎氣不足會影響天癸泌至和沖任的充盛，從而會呈現(xiàn)出功能不足或減退的現(xiàn)象，常見于月經(jīng)初潮延遲、月經(jīng)周期及經(jīng)量異常、崩漏、痛經(jīng)等。少女初潮延遲，多因為先天不足，天癸不能如期泌至，故在治療時除了注意調(diào)補腎氣之外，還應佐以養(yǎng)血健脾之品，以資后天生化之源。又如崩漏，多見于更年期婦女，或青春初動之少女，前者多為天癸漸竭，腎氣虛弱，治宜滋陰養(yǎng)血，多用兩地湯；后者多屬發(fā)育未全，腎氣未充所致，常用五子衍宗丸加益母草、旱蓮草、淮山藥之類治之，以調(diào)養(yǎng)其沖任而調(diào)和陰陽，待腎充本固，則崩漏自愈。對痛經(jīng)，因腎氣不充，沖任流通受阻，不通則痛或因經(jīng)期經(jīng)血耗傷，不榮則痛者都需要特別注意滋補腎精，正合《女科經(jīng)綸》所云：“調(diào)經(jīng)莫如養(yǎng)血，而養(yǎng)血莫如滋水養(yǎng)火?！雹谀I陰虛治宜益腎滋陰，填補腎精：腎陰不足，陰不斂陽，則可呈現(xiàn)出陽盛之候，多見于月經(jīng)先期、月經(jīng)量多或少、經(jīng)間期出血、經(jīng)行發(fā)熱等諸證。陰虛內(nèi)熱，治宜“壯水之主，以制陽光”，并加入清熱養(yǎng)陰之品，標本同治。方用左歸丸、地黃丸類，常用藥物如地黃、枸杞、黃精、女貞子、旱蓮草、制首烏、菟絲子、桑葚子等。如絕經(jīng)前后諸癥可見月經(jīng)紊亂量漸少而絕經(jīng)、潮熱、面紅、自汗、盜汗、心煩、失眠等癥，其原因在于腎氣漸衰，沖任脈虛，精血不足，陰陽平衡失調(diào)，腎陰不足，陽失潛藏，陰虛火熱。故治療本病的關(guān)鍵，應從腎著手，補腎調(diào)沖，協(xié)調(diào)陰陽。常用方為知柏地黃湯加炒酸棗仁、白芍、柴胡、當歸、合歡花、淫羊藿、巴戟天等。若因先天稟賦不足，腎經(jīng)未實或房勞多產(chǎn)所致的腎精不足之證，又當滋腎填精。治療時在養(yǎng)陰滋腎的基礎(chǔ)上還應加入如紫河車、阿膠、龜板膠、鹿角膠等血肉有情之品，共奏填精益髓之功。③腎陽虛治宜溫補腎陽：腎陽不足，命門火衰，陰寒內(nèi)盛，會引起經(jīng)期浮腫、泄瀉、閉經(jīng)等癥，治宜“益火之源，以消陰翳”。方用右歸丸、右歸飲、溫胞飲之流。常用藥如附子、肉桂、巴戟天、仙靈脾、仙茅、補骨脂、菟絲子、鹿角霜、益智仁等。然“婦人之生，有余于氣，不足于血”，性味辛溫之品不可過用，恐有燥熱傷陰之慮。此外陰寒凝滯，又會阻滯沖任氣血，故同時應佐以活血通絡之品，如當歸、川芎、益母草、桃仁、澤瀉等以治之。如寒濕凝滯而引起經(jīng)閉不行，為實閉之證，治宜溫腎扶陽，佐以行之劑。蓋腎為水臟，是元陽之所出，腎陽溫煦，其氣蒸騰，則寒濕自化。常用《傷寒論》附子湯加益母草、巴戟天、益智仁、牛膝之類，取其扶陽、祛寒、化濕之功，從而達到溫通經(jīng)行之目的。

女性氣常有余而不足于血，每致肝失調(diào)達，張婷婷認為疏泄無度則沖任不調(diào)。①肝氣郁滯治宜疏肝解郁：肝氣郁滯，血行不暢，則月經(jīng)后期量少；疏泄失司，血海蓄溢失常則月經(jīng)先后不定。治宜疏肝解郁，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，方用逍遙散、柴胡疏肝散、烏藥湯等。肝郁日久，氣滯血瘀，沖任阻滯，則經(jīng)行腹痛，甚或閉經(jīng)；治宜疏肝理氣，活血調(diào)經(jīng)；方用膈下逐瘀湯等。肝郁氣盛者，容易肝氣橫逆，克犯脾胃，故肝郁兼有脾虛者當先實脾，使脾不受邪，御木之克。此外疏泄行氣之品，多辛燥，用量不易過大，以免耗氣傷血，應在行氣藥物之中佐以滋陰養(yǎng)血之品，如山茱萸、麥冬、枸杞、制首烏、地黃類等，預培其損，避制其弊。②肝郁化熱治宜疏肝清熱：肝郁日久，郁而化熱，癥見月經(jīng)先期、月經(jīng)量多、經(jīng)行吐衄，行經(jīng)頭痛等。肝郁化火，熱傷沖任，迫血妄行，則月經(jīng)先期量多，崩中漏下；火熱上炎，絡傷血溢，則經(jīng)行吐衄；郁而化火，煉液成痰，上擾清竅則頭痛?！兜は姆ā吩唬骸皻庥杏啾闶腔?。”故治宜疏肝理氣、清肝泄熱。方用丹梔逍遙散、宣郁通經(jīng)湯等[9]。③肝腎陰虛、肝陽上亢治宜養(yǎng)血柔肝、熄風潛陽：營陰不足，肝血虛少，癥見月經(jīng)初潮延期、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、痛經(jīng)等，治宜養(yǎng)血柔肝。肝為血臟，賴血以養(yǎng)，如肝陰血不足則肝臟血燥，必苦急而陽亢，故當柔養(yǎng)肝體以緩其急，代表方劑為杞菊地黃丸、一貫煎等，用藥有地黃、桑椹、山茱萸、女貞子、枸杞子、玉竹、北沙參、制首烏、白芍、當歸、旱蓮草、龜板等使之補血而不呆滯，清肝熱而不傷正[4]。肝體陰而用陽，若肝陰不足，肝陽上亢者，還應加入潛陽熄風之品，代表方劑如鎮(zhèn)肝熄風湯、羚羊鉤藤湯、三甲復脈湯等，常用藥物如龜甲、鱉甲、珍珠母、石決明、天麻、龍骨、牡蠣之品。

脾虛氣弱可表現(xiàn)為脾失健運和脾失統(tǒng)攝，而脾失健運又可致氣血生化乏源以及脾虛濕困；脾主升清而統(tǒng)血，脾虛失攝則又可見脾不統(tǒng)血及氣虛下陷之證。張教授認為：①脾虛血少，治宜健脾養(yǎng)血：若脾胃虛弱，氣血化生無源，則經(jīng)血稀少或經(jīng)閉[10]，代表方為八珍湯、人參養(yǎng)營丸、圣愈湯等，常用藥物如人參、白術(shù)、茯苓、蓮子肉、山藥、黃芪等，在健脾益氣的同時還應佐以熟地、當歸、枸杞、制首烏等，共奏氣血雙補之功。②脾虛濕盛,治宜健脾益氣、利水滲濕：脾虛氣弱，氣不布精，水濕內(nèi)停，則可見行經(jīng)前后腹瀉或浮腫，月經(jīng)閉阻，代表方為參苓白術(shù)散、白術(shù)散等，常用藥物如黨參、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉、薏苡仁、赤小豆、砂仁、陳皮、大腹皮等。③脾失統(tǒng)攝,治宜健脾益氣：脾胃精氣充盛，血海盈，月事以時下，脾虛失攝則月經(jīng)周期提前，月經(jīng)量多，色淡質(zhì)稀，月經(jīng)期長、崩漏等癥。陳氏在《暴崩下血不止方論》中指出：“大法當調(diào)補脾胃為主[10]。”脾虛不能統(tǒng)血，則經(jīng)血淋漓不斷或崩中下血，故臨床有“治血先治脾”之說，代表方如固沖湯、止崩湯、安沖湯等，常用藥物除了健脾益氣之品外，還應佐以止血之品以治其標，如炮姜炭、艾葉、赤石脂、烏賊骨、生蒲黃、血余炭、仙鶴草等止血之品[11]。

筆者曾對臨床上張教授治療月經(jīng)病常用的70味中藥的歸經(jīng)歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)可入沖任二脈的藥物，同時也可以入腎經(jīng)的藥物有35味，可入脾經(jīng)的藥物有20味，可以入肝經(jīng)的藥物有49味。由此可見大凡可以入沖任二脈的藥物皆可入腎、肝、脾三經(jīng)，尤以入腎、肝二經(jīng)居多。例如臨床常用的調(diào)理沖任藥紫河車、阿膠、鹿角霜、山藥等，同時也入肝腎二經(jīng)。這些處方用藥均說明臨床上月經(jīng)病的治療都是通過補腎、疏肝、睦脾來達到安沖、固沖、調(diào)理沖任的目的。

沖任二脈與腎、肝、脾在治療月經(jīng)病方面關(guān)系密切，無論在生理、病理或是疾病的治療方面都息息相關(guān)，相輔相成，所以筆者在臨床上治療月經(jīng)病提倡“調(diào)理沖任，臟腑為先”。臟腑功能失調(diào)有在肝在脾在腎側(cè)重點之分，正如《河間六書》中云：“婦人童幼天癸未行之間皆屬少陰，天癸即行皆從厥陰論之，天癸既絕，乃屬太陰也。”在治療過程中應當看到月經(jīng)期、量、色、質(zhì)及殆經(jīng)時間等僅僅是現(xiàn)象，而臟腑功能失調(diào)，沖任二脈，氣血津液，天癸生化的異常則是其本質(zhì)。臨床上從臟腑論治，通過益腎、調(diào)肝、健脾等法，使機體臟腑功能恢復，沖任調(diào)和，陰陽趨于相對平衡，月經(jīng)才能正常。

3 “調(diào)理沖任，臟腑為先”治法的驗案舉隅

朱某，女，32歲，已婚，2007年3月8日初診，主訴：月經(jīng)淋漓不盡12 d?，F(xiàn)病史：患者13歲初潮，一月一轉(zhuǎn)，月經(jīng)量中，7 d凈，無痛經(jīng)。近半年來，因口服媽富隆，月經(jīng)先期。末次月經(jīng)：2月25日，月經(jīng)量中，色紅，3月1日起月經(jīng)減少，淋漓不凈至今。神疲乏力，舌淡紅苔薄，脈細。生育史：1-0-1-1，婦科檢查：外陰：已婚式；陰道：暢，少量血液來自宮腔；宮頸：光；宮體、附件未檢。中醫(yī)診斷：崩漏（脾腎氣虛）；西醫(yī)診斷：功能失調(diào)性子宮出血。治法：健脾補腎，固沖止血。自擬止血方，處方：黃芪30 g，生地30 g，生蒲黃（包）12 g，仙鶴草30 g，阿膠（烊）9 g，旱蓮草15 g，地榆30 g，七劑。2007年3月15日復診：患者訴服上方一劑后血止，3月15日陰超提示：子宮大?。?6 mm×36 mm×42 mm，內(nèi)膜：7 mm，無節(jié)育環(huán)；左卵巢(Lov)：29 mm×19 mm×20 mm；右卵巢(Rov)：28 mm×18 mm×21 mm。后以中藥周期療法續(xù)治，未再出現(xiàn)崩漏，3個月后因他證復診。

按語：崩，首見于《素問·陰陽別論》：“陰虛陽搏謂之崩?！甭?，首見于漢代《金匱要略·婦人妊娠病脈證治》：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止者，其癥不去故?！敝斓は赋觯骸皨D人崩中者，由臟腑損傷，沖任二脈，俱虛故也。二脈為經(jīng)脈之海，若氣血調(diào)適，經(jīng)下依時。若勞過極，臟腑俱傷，沖任之氣虛，不能制約其經(jīng)血，故忽然而下，謂之崩中暴下?！北静≈饕C為沖任損傷，不能固攝經(jīng)血，病因為脾腎虧虛或血瘀血熱。故在崩漏之初，常法首先控制出血，多用健脾益氣之品。《諸病源候論》中云：“崩中之病是損傷沖任之脈”，但沖任不能獨行經(jīng)，沖脈隸于陽明，脾為氣血生化之源，沖任二脈有賴于氣血的滋養(yǎng)，方能發(fā)揮其調(diào)節(jié)、固攝經(jīng)血作用，脾氣充盛，氣血健旺，則沖任統(tǒng)調(diào)得宜。故調(diào)補脾胃，有助沖任二脈恢復正常，是治療崩漏不可忽視的重要環(huán)節(jié)?！毒霸廊珪D人規(guī)》中指出：“凡見血脫等證,必當用甘藥先補脾胃,以益生發(fā)之氣。蓋甘能生血,甘能養(yǎng)營,但使脾胃氣強，則陽生陰長,而血自歸經(jīng)矣”，所以治療崩漏的健脾很重要。此外，治崩不可僅著眼于局部止血，也要重視恢復月經(jīng)周期，預防復發(fā)，其治則以腎為本，重視疏肝健脾，活血化瘀，按月經(jīng)周期的不同階段，根據(jù)胞宮、臟腑氣血陰陽的變化規(guī)律用藥。

本案屬于崩漏，脾腎氣虛型。脾主統(tǒng)攝，脾虛中氣虛弱，則沖任不固，血失統(tǒng)攝，腎氣虛，封藏失職，沖任不固，故月經(jīng)淋漓不凈。經(jīng)血淋漓不盡、神疲乏力、脈細皆為脾虛之征，故治宜健脾補腎，固沖止血。方中黃芪入脾經(jīng)大補元氣，升陽固本；阿膠入肝、腎經(jīng)，補血固沖攝血；生地、旱蓮草入肝、腎經(jīng)，涼血止血，補腎益陰；生蒲黃入肝經(jīng)，化瘀止血。根據(jù)治崩三法：塞流-澄源-復舊，本方再加入地榆入肝經(jīng)，涼血止血；仙鶴草入肝、脾經(jīng)，收斂止血。諸藥合用，共奏健脾補腎、固沖止血之功。

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