王獻花 郭景麗 姬宏宇

患者，女，36歲。主因孕40周第2胎，規(guī)律宮縮2 h，破水半小時于凌晨7∶00急診入我院。既往體健，心肺征陰性，腹型脂肪厚，宮高32 cm，腹圍119 cm ，胎位LOA，胎心137次/min，B超提示:胎兒雙頂徑9.5 cm、腹圍33.8 cm、股骨長7.5 cm，估計胎兒體重約為4 000 g。陰道檢查:宮口開大6～7 cm，先露頭，棘下2 cm，骨盆出口橫徑9 cm，初步診斷:孕40周第2胎臨產(chǎn)，巨大兒。立即進行會陰消毒，做好接生準備。7∶20宮口開全，神經(jīng)阻滯麻醉后行會陰側(cè)切術(shù)，胎頭娩出，輕壓胎頸，前肩不能娩出，改用向上抬頸，后肩同樣不能娩出，反復操作約2～3次未果，懷疑為肩難產(chǎn)。在助手幫助下使產(chǎn)婦的雙側(cè)髖關(guān)節(jié)向腹部高度屈曲，使大腿貼近腹部，在恥骨聯(lián)合上加壓助娩，同時立即請上級主任醫(yī)師、ICU醫(yī)師、兒科醫(yī)師到場，做好搶救新生兒準備。約7～8 min后娩出一重度窒息女嬰，體重4 350 g。立即行氣管插管、心臟按壓等搶救，10 min后阿氏評分為6分，轉(zhuǎn)新生兒病房治療。產(chǎn)婦產(chǎn)后出血約800 ml，經(jīng)按摩子宮、肌內(nèi)注射縮宮素、填宮紗、輸血等積極治療好轉(zhuǎn)。

討論 肩難產(chǎn)的原因:巨大兒:其發(fā)生與孕婦營養(yǎng)狀況、遺傳、過期妊娠、妊娠合并糖尿病有關(guān)。頭盆不稱:骨盆傾斜度過大，尤其骨盆入口狹窄，發(fā)生頭盆不稱者易發(fā)生肩難產(chǎn)，這是體重小于4 000 g胎兒發(fā)生肩難產(chǎn)的重要原因。接生者技術(shù)欠熟練，胎頭娩出后還未自行復位就強行干涉，甚至誤將其轉(zhuǎn)至相反方向，導致肩難產(chǎn)。

肩難產(chǎn)的處理:肩難產(chǎn)一旦發(fā)生，術(shù)者切不可驚慌，助手協(xié)助產(chǎn)婦雙腿高度屈曲，使大腿貼近腹部。該方法并沒有改變母親骨盆的經(jīng)線，而是通過恥骨聯(lián)合的冠狀位，使骶骨和腰椎之間的角度變平，骨盆的入口平面與產(chǎn)力的方向更加垂直，胎兒的后肩很容易越過骶骨岬而進一步下降，前肩常隨著后肩的下降而下降［1］。助手也可在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方觸到胎兒前肩部位并向后下壓，使雙肩徑縮小，同時助產(chǎn)者牽拉胎頭，二者相互配合持續(xù)加壓與牽引，多可娩出前肩。但注意不要暴力，切勿過度牽拉胎兒頭部及頸部，使臂叢神經(jīng)過度緊張造成臂叢神經(jīng)損傷［2］。

肩難產(chǎn)的預防:肩難產(chǎn)一旦發(fā)生，對母兒會造成不同程度的傷害，所以預防尤為重要。為保障母嬰安全，降低肩難產(chǎn)的發(fā)生，我們應積極采取措施進行預防:(1)做好孕期健康宣教，合理膳食，適度運動，避免營養(yǎng)過盛，同時積極治療妊娠合并糖尿病以降低巨大兒的發(fā)生率。(2)準確估計胎兒體重，根據(jù)產(chǎn)婦的宮高、腹圍、腹壁的薄厚、羊水多少，同時參考B超結(jié)果，如胎兒的雙頂徑、股骨長、腹圍等估計胎兒體重，胎兒體重估計在4 500 g以上考慮剖宮產(chǎn)(除非產(chǎn)婦骨盆出口明顯寬大者)。另外若雙頂徑≥9.8 cm，宮高、腹圍之和≥140 cm，應考慮巨大兒的可能。胎兒重量指數(shù)、胎兒勻稱指數(shù)等幾項指標可供參考［2］。(3)正確測量骨盆出口的大小，后矢狀經(jīng)與坐骨結(jié)節(jié)間經(jīng)之和≤16 cm時，巨大兒應當剖宮產(chǎn)［3］。(4)經(jīng)產(chǎn)婦更需警惕，我們發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)常發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦，由于部分經(jīng)產(chǎn)婦錯誤的認為第一胎能生，第二胎就一定能生，固執(zhí)己見。前面的病例就是一個沉痛的教訓，此產(chǎn)婦為經(jīng)產(chǎn)婦，在入院的前1周看過門診，大夫已診斷巨大兒，要求其住院行剖宮產(chǎn)術(shù)，而產(chǎn)婦及家屬拒絕剖宮產(chǎn)，自作主張回家等待自然分娩，最后導致肩難產(chǎn)，新生兒重度窒息。(5)助產(chǎn)士要熟練掌握分娩機轉(zhuǎn)，胎頭娩出后不要急于外力過分牽拉胎頸，以避免引起肩徑與骨盆經(jīng)線不適造成肩難產(chǎn)。根據(jù)分娩過程中胎肩內(nèi)旋轉(zhuǎn)，胎頭被動外旋轉(zhuǎn)的規(guī)律，使胎肩以最小徑線緩慢娩出。

1 劉恩令，肩難產(chǎn)的好發(fā)因素及處理對策.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2002，10:77-79.

2 袁玲，白玉雪.肩難產(chǎn)41例發(fā)生原因、防范及臨床處理體會.中國婦幼保健雜志，2007，12:1699-1700.

3 吉木蘇榮，陶格陶，李秀麗.巨大兒與骨盆出口關(guān)系的探討.中國實用婦產(chǎn)科與產(chǎn)科雜志，1998，14:103.