翁立滿

直腸癌前切除術(shù)吻合口瘺診治分析

翁立滿

目的探討直腸癌前切除術(shù)吻合口瘺的原因、預(yù)防和治療措施。方法回顧性分析 41例直腸癌前切除術(shù)吻合口瘺的臨床資料。結(jié)果采取綜合性措施保守治愈 38例，行橫結(jié)腸造口 3例。全部病例均治愈。瘺口愈合時(shí)間 9～58 d，平均(20.4±7.6)d。結(jié)論直腸癌前切除術(shù)吻合口瘺大部分可保守治愈。

直腸腫瘤;切除術(shù)，外科;吻合口瘺;保守治療;結(jié)腸造口

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 41例中，男 19例，女 22例。年齡 35～79歲，平均(60.0±12.5)59.3歲。吻合口以手工縫合者 12例，吻合器縫合者 29例。吻合口位于腹膜返折以下者 37例，返折以上者 4例。吻合口瘺發(fā)生在術(shù)后 3～16 d，平均(9.6±2.1)d，大部分發(fā)生于 6～12 d。吻合口瘺患者均有以下不同程度的臨床表現(xiàn):①下腹部，會(huì)陰部或骶尾部出現(xiàn)脹痛或疼痛較前加重，肛門墜脹感，排便次數(shù)增多或停止排便排氣等。②吻合口旁引流管引出液增加，顏色變?yōu)闇啙?，可含糞便樣物;骶尾部出現(xiàn)紅腫、壓痛。③體溫升高。④白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比率升高。⑤引流管造影顯示造影劑進(jìn)入直腸腔，或在食指引導(dǎo)下通過肛門插管低張?jiān)煊?，顯示造影劑向直腸外彌散。

1.2 治療方法 本組 41例中急診采用橫結(jié)腸雙腔造口術(shù) 3例;采用綜合性措施保守治療 38例，在食指引導(dǎo)下用內(nèi)徑 2 cm的螺紋管或氣管插管經(jīng)肛門插管達(dá)瘺口上 5～7 cm行直腸引流，沖洗直腸腔;保持骶前引流管通暢，低壓沖洗;應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;全身營(yíng)養(yǎng)支持;治療原有基礎(chǔ)病;適當(dāng)給予無渣或低渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療;維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等。

2 結(jié)果

本組 41例吻合口瘺經(jīng) 9～58 d，平均(20.4±7.6)d。治療后均愈合。術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄7例，擴(kuò)肛治療后正常。

3 討論

隨著對(duì)直腸癌解剖、病理、轉(zhuǎn)移規(guī)律、遠(yuǎn)側(cè)浸潤(rùn)的研究進(jìn)展，手術(shù)器械的發(fā)展及患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的要求提高，低位直腸癌的保肛手術(shù)不斷發(fā)展。臨床資料顯示，各種保肛術(shù)在術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后 5年存活率等方面與 Mile手術(shù)基本相仿[3]。吻合口瘺是直腸癌前切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是術(shù)后產(chǎn)生其他并發(fā)癥和死亡的主要原因之一。

3.1 發(fā)生吻合口瘺的原因 腫瘤的位置決定手術(shù)方式和吻合口的位置，腫瘤位置越低，直腸游離的范圍越大，吻合操作相對(duì)困難，相對(duì)增加吻合口的張力，直腸的血供不佳，影響局部愈合及抗感染能力，并加大細(xì)菌污染機(jī)會(huì)，吻合口瘺發(fā)生的機(jī)會(huì)增加。這與 Penna[1]的報(bào)道相符;手工縫合時(shí)過密、過緊等均可影響吻合口的血運(yùn)，導(dǎo)致愈合不良;使用吻合器吻合時(shí)，擊發(fā)時(shí)嵌入周圍組織是引起吻合口瘺的常見原因，同時(shí)腸腸吻合后切割不完全，導(dǎo)致退出吻合器時(shí)吻合口撕裂或助手在從遠(yuǎn)端直腸或進(jìn)入肛門時(shí)用力過猛至遠(yuǎn)端直腸損傷也是吻合口瘺的原因[4]。腸道合并腸梗阻的患者全身?xiàng)l件較差，腸壁水腫及近端腸腔內(nèi)存有大量宿便，腸道準(zhǔn)備欠佳，容易繼發(fā)吻合口感染等因素有關(guān)。合并全身性疾病患者年齡越大、組織愈合能力越差。

3.2 吻合口瘺的處理 吻合口瘺治療的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)，早期合理治療。如果因診斷不及時(shí)而延誤了治療的最佳時(shí)機(jī)或采取了不合理的治療措施，可導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，甚至危及患者生命[5]。我們的體會(huì)是:對(duì)于表現(xiàn)為低熱，輕度下腹痛及會(huì)陰墜脹感，白細(xì)胞輕度升高，無腹膜炎且骶前引流通暢的吻合口瘺患者，行非手術(shù)治療。具體措施:(1)全身營(yíng)養(yǎng)支持治療，早期禁食并行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療;腸功能恢復(fù)后，可給予無渣或低渣飲食，同時(shí)酌情使用生長(zhǎng)抑素減少消化液分泌，達(dá)到功能性分流;(2)局部經(jīng)肛門置入支撐引流管，及時(shí)引流糞便和氣體;(3)保證骶前引流管通暢，持續(xù)負(fù)壓吸引，用生理鹽水或甲硝唑液低壓力沖洗。局部引流液減少后，通過引流管造影，證明有瘺道形成后每 2～3天拔管 0.5～1cm，無引流液引出后拔出引流管，使瘺道逐漸閉合;(4)根據(jù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏的結(jié)果合理應(yīng)用抗生素。對(duì)于有術(shù)后 5～7天體溫再升高或術(shù)后持續(xù)高熱不退，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比率均明顯升高等全身中毒癥狀或有彌漫性腹膜炎體征或骶前引流管已拔除或脫落，置管引流困難或再引流達(dá)不到治療需效果的，行橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)。

3.3 吻合口瘺的預(yù)防措施 吻合口瘺重在預(yù)防，行直腸癌前切除術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)改善全身狀況:術(shù)前糾正低蛋白血癥和貧血，積極治療原有基礎(chǔ)病，如糖尿病、心血管疾病、高血壓等。(2)術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備，少渣或無渣飲食、清潔腸道，使吻合口處無糞便淤積，有低位梗阻者用手指引導(dǎo)或肛窺、直腸鏡下插入多孔導(dǎo)管于梗阻近端，注入石蠟油和生理鹽水混合液徹底清洗引流[6];同時(shí)口服抗生素殺滅腸道細(xì)菌。(3)術(shù)中要精細(xì)操作，吻合口要保證“上要空，下要通，口要松”的原則，注意吻合口的血供要良好，無張力、無異物、無糞便、無脂肪、無黏膜和壞死組織。(4)保持骶前引流管通暢，使吻合口旁處盆底創(chuàng)面滲液、滲血等及時(shí)引出，同時(shí)引流管的材質(zhì)柔軟適度。(5)術(shù)畢做經(jīng)肛門注氣試驗(yàn)，如有無漏氣，則在該處縫合數(shù)針。(6)術(shù)中將吻合口完全處于盆底腹膜外，發(fā)生吻合口瘺時(shí)便于及時(shí)處理。

1 Penna Ch.Management of anastomotic fistula following excision of rectal cancer.JChir(Paris)，2003，140:149-155.

2 Kanellos I，Vasiliadis K，Angelopoulos S，et al.Anastomotic leakage following anterior resection for rectal cancer.Tech Coloproctol，2004，8:79-81.

3 郁寶銘.低位直腸癌外科治療的新理念和發(fā)展趨勢(shì).中國實(shí)用外科雜志，2005，25:129-130.

4 李德川，劉勇.結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的診治和預(yù)防.大腸肛門病外科雜志，2005，11:86-88.

5 丁智勇，任翔英，朱錦德，等.直腸癌前切除術(shù)吻合口瘺的原因和診斷體會(huì).中國肛腸病雜志，2007，27:24-26.

6 覃小雄，黃恒藝，芩國浩.老年人大腸癌并發(fā)急性腸梗阻臨床特點(diǎn)和治療.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，30:704-705.

R 730.56

A

1002-7386(2011)03-0393-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.040

066000 河北省秦皇島市海港醫(yī)院外三科

吻合口瘺是直腸癌保肛術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為 2.0%～14.8%[1]。吻合口瘺可造成腹腔及盆腔的嚴(yán)重感染，極易引起腸粘連、腸梗阻、直腸陰道瘺及吻合口的狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上不易處理，而且增加了術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，5年總體生存率降低約 20%[2]。筆者收集 1998至 2008年我院診治直腸癌前切除術(shù)吻合口瘺 41例臨床資料，報(bào)告如下。

2010-11-02)