譚艷慶

廣東佛山市中醫(yī)院骨科 佛山 528000

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬下肢靜脈回流障礙性疾病，嚴(yán)重者栓子脫落，可形成肺栓塞(PE)而危及生命。血栓形成大多發(fā)生在制動(dòng)狀態(tài)，尤其是骨科下肢創(chuàng)傷性骨折患者。國(guó)外調(diào)查表明，未采取預(yù)防措施的骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的發(fā)生率為50%，我國(guó)上海為30%［1］，致命性的肺栓塞為1% ～5%［2］。臨床上10% ～17%的DVT患者有明顯的癥狀。近年隨著交通事故發(fā)生率的增高，下肢創(chuàng)傷性骨折的患者不斷增多，并發(fā)下肢深靜脈血栓形成(DVT)的病例亦逐漸增多。因此，如何預(yù)防、減少DVT的發(fā)生和危害成為骨科護(hù)理日益關(guān)注的問題之一。2010－01～2010－12，筆者對(duì)科內(nèi)下肢創(chuàng)傷性骨折的患者進(jìn)行循證護(hù)理(Evidence－Based Nursing，EBN)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本科2010－01～2010－12共收治1274例下肢創(chuàng)傷性骨折患者，雙下肢均有骨折的患者除外。其中，男982例，女290例，年齡17～78歲，平均41.6歲。將其隨機(jī)分為2組，A組637例為實(shí)施循證護(hù)理措施的實(shí)驗(yàn)組;B組637例，為實(shí)施整體護(hù)理措施的對(duì)照組。2組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。所有患者術(shù)前、術(shù)后5、10 d均作彩色多普勒超聲檢查下肢血流情況，以確定是否有深靜脈血栓形成。

2 方法

2.1 循證方法 采用整體護(hù)理的方法對(duì)患者身心進(jìn)行全面評(píng)估，提出護(hù)理問題:(1)下肢創(chuàng)傷性骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的原因及高危因素;(2)針對(duì)病因及高危因素確定有效的預(yù)防措施。根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)地文獻(xiàn)查尋，尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證，并進(jìn)行審慎評(píng)審。將所獲得的實(shí)證與臨床專門知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，制定最佳護(hù)理方案。

2.2 下肢創(chuàng)傷性骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的原因及高危因素

2.2.1 深靜脈血栓形成的原因:Virchow理論認(rèn)為，靜脈血流滯緩，血管內(nèi)膜損傷，血液高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓的3個(gè)重要因素［3］。下肢創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)前及術(shù)后多需長(zhǎng)時(shí)間臥床，且骨折所致的疼痛及下肢活動(dòng)受限使肌肉運(yùn)動(dòng)減少，經(jīng)常處于松弛狀態(tài)，導(dǎo)致血流過度緩慢。長(zhǎng)期臥床可以引起便秘，用力排便亦可以導(dǎo)致腹壓增加影響下肢靜脈血液回流。麻醉也可導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張，肌肉麻痹，張力減退，泵學(xué)功能減退，靜脈回流緩慢。手術(shù)中牽拉復(fù)位或止血帶加壓等可損傷血管，術(shù)中、術(shù)后下肢靜脈穿刺及輸液，特別是輸入激惹性溶液，如抗生素、高滲葡萄糖等可損傷靜脈內(nèi)皮。血流緩慢也可使大量的白細(xì)胞積聚，在移向內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜之間的過程中，致內(nèi)膜損傷［4］。骨折后凝血因子和纖維蛋白原增加，抗凝血因子減少，纖溶抑制物形成使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，同時(shí)，手術(shù)破壞的組織代謝產(chǎn)物等可激活凝血系統(tǒng)。術(shù)前、術(shù)后禁食水，致血液濃縮，繼而導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。術(shù)后使用止血藥物。以上種種因素均可促使深靜脈血栓形成。

2.2.2 高危因素:高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、心功能不全、有DVT史及嚴(yán)重外傷史的患者術(shù)后易發(fā)生 DVT［5］。

2.3 護(hù)理干預(yù)

2.3.1 術(shù)前評(píng)估:詳細(xì)詢問是否存在吸煙、糖尿病、肥胖、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、心功能不全、DVT等病史，并根據(jù)年齡及性別，決定是否納入高危人群，進(jìn)行血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、D－2聚體等測(cè)定，進(jìn)行有針對(duì)性的宣教。2.3.2 心理護(hù)理:下肢創(chuàng)傷性骨折患者由于發(fā)病急、疼痛劇烈，對(duì)治療的病程及預(yù)后存在疑惑，病人常有恐懼和焦慮不安等情緒。因此應(yīng)做好病人的心理護(hù)理。護(hù)士首先應(yīng)耐心細(xì)致做好宣教工作，讓患者了解所患疾病的治療方案及預(yù)后情況，向患者及家屬介紹下肢DVT形成原因、危害及預(yù)防方法，取得其積極主動(dòng)的治療配合。讓患者認(rèn)識(shí)到各種緊張、憂郁或躁怒情緒均可導(dǎo)致氣血運(yùn)行阻滯，不利于康復(fù)。關(guān)心體貼，積極幫助患者消除不良情緒。

2.3.3 飲食護(hù)理:指導(dǎo)進(jìn)食低脂、富含纖維素飲食，保證充足飲水，按摩腹部，必要時(shí)使用通便藥或灌腸治療，保持大便通暢。同時(shí)禁止吸煙，控制血糖及對(duì)心功能不全進(jìn)行治療。

2.3.4 早期功能鍛煉:早期積極活動(dòng)是預(yù)防靜脈血栓的重要護(hù)理措施，大約有50%的DVT發(fā)生在術(shù)后第1天，30%發(fā)生在術(shù)后第2天。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)越早預(yù)防DVT越有效［6］。因此，術(shù)前術(shù)后均需在允許的情況下及早行股四頭肌、腓腸肌等主動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，利用“踝泵”的作用加速靜脈回流速度。對(duì)無法主動(dòng)活動(dòng)的患者，在治療允許的情況下按摩下肢，促進(jìn)靜脈回流。

2.3.5 機(jī)械性預(yù)防措施:抬高患肢30%，使患肢高于心臟水平20～30 cm，要注意避免膝下墊枕，防止腘靜脈受壓，誘發(fā)深靜脈血栓形成。可行下肢彈力繃帶包扎或使用彈力襪。有條件患者使用間歇充氣壓力泵(IPC)分別對(duì)踝部、小腿和大腿產(chǎn)生壓力，促使下肢靜脈血流加速。此法應(yīng)用方便，無明顯的不良反應(yīng)。骨折復(fù)位固定后也可視情況使用CPM進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉，亦可有效降低下肢DVT的發(fā)生。

2.3.6 藥物預(yù)防:對(duì)有DVT高危因素的病人可予低分子肝素皮下注射，術(shù)前24 h及術(shù)后每天4 000 U，連續(xù)5～7 d。另外，也可口服腸溶阿司匹林，靜脈注射復(fù)方丹參、香丹、川芎嗪注射液等中藥活血化瘀針劑，都能起到很好的預(yù)防效果。

2.3.7 穿刺護(hù)理:輸液時(shí)盡量選擇上肢靜脈穿刺，需長(zhǎng)期輸液或靜脈給藥者，盡可能使用靜脈留置針，避免同一部位、同一條靜脈的反復(fù)穿刺。在使用刺激性藥物如抗生素、高滲葡萄糖及脫水藥物等時(shí)，更應(yīng)注意保護(hù)好靜脈，確定針頭在血管內(nèi)方可加入藥物，輸注完畢后使用生理鹽水沖洗血管，以減少刺激。術(shù)后禁止長(zhǎng)期應(yīng)用止血藥。嚴(yán)禁患側(cè)下肢輸液。

2.3.8 病情觀察:認(rèn)真傾聽患者的主訴，密切觀察雙下肢的膚色、膚溫、腫脹程度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)和感覺運(yùn)動(dòng)情況，必要時(shí)測(cè)量?jī)蓚?cè)下肢相應(yīng)平面的周徑，做好床頭交接班。如有可疑表現(xiàn)，報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行彩超檢查明確診斷。如DVT發(fā)生后，囑患者絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，使用彈力襪或彈力繃帶促進(jìn)靜脈血回流。囑患者及家屬不要熱敷、按摩及隨意搬動(dòng)患肢，以防栓子脫落。同時(shí)嚴(yán)密觀察全身情況，如出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、煩躁不安等高度懷疑肺栓塞的癥狀時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理。

3 結(jié)果

循證護(hù)理組637例，有34例發(fā)生下肢深靜脈血栓;整體護(hù)理組637例，有87例發(fā)生下肢深靜脈血栓，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05。

表1 2組患者DVT發(fā)生率比較

4 討論

1991年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(xué)(Evigence－based medicine，EBM)這一術(shù)語。循證護(hù)理(Evigencebased nursing，EBN)是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念，即以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，用實(shí)證針對(duì)病人實(shí)施最佳的護(hù)理。它包含了3個(gè)要素:(1)可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù);(2)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn);(3)病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望。整體護(hù)理的中心理念就是要以病人為中心，從病人的實(shí)際情況出發(fā)，這同樣也是循證護(hù)理的基本出發(fā)點(diǎn)。

本研究中針對(duì)下肢創(chuàng)傷性骨折中深靜脈血栓形成的情況，首先提出循證問題，即發(fā)生深靜脈血栓的三大原因及高危因素。接著進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，尋找相關(guān)的研究領(lǐng)域的實(shí)證。將獲得的實(shí)證審慎評(píng)審，選擇可信的實(shí)證與臨床實(shí)踐結(jié)合，針對(duì)三大原因及高危因素確定護(hù)理計(jì)劃并嚴(yán)格實(shí)施，獲得良好的護(hù)理療效。

循證護(hù)理以護(hù)理研究為依據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)踐創(chuàng)定指南，改變了臨床護(hù)士以經(jīng)驗(yàn)和直覺為主的習(xí)慣和行為，將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來，使護(hù)理真正成為一門以研究為基礎(chǔ)的專業(yè)。在病人方面，以科學(xué)為依據(jù)的循證護(hù)理可以增加病人的依從性，為病人提供標(biāo)準(zhǔn)化的、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)。在醫(yī)學(xué)方面，循證醫(yī)學(xué)是目前醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的主流，循證護(hù)理使護(hù)士得以最新最科學(xué)的方法實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，提高了護(hù)理的科學(xué)性，有利于醫(yī)護(hù)在治療中的密切配合。在社會(huì)效益方面，循證護(hù)理要求醫(yī)護(hù)人員在制定醫(yī)護(hù)方案與實(shí)施時(shí)，考慮醫(yī)療成本，可有效節(jié)約醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，有利于我國(guó)醫(yī)療改革的順利進(jìn)行。

［1］ 趙定麟.現(xiàn)代骨科學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2004:1 667.

［2］張強(qiáng).外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防與治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(5):263.

［3］ Rice KL，Walsh ME.Minimizing venous thromboembolic complicalionsin the orthopaedic patient［J］.Orthop Nurs，2001，20(6):21 －27.

［4］巴廣玲.下肢骨折患者預(yù)防深靜脈血栓形成的原因與護(hù)理［J］.河南外科學(xué)雜志，2008，14(1):11.

［5］段志全，張強(qiáng).實(shí)用血管外科［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1999:546－548.

［6］唐泓源，張黎明.系統(tǒng)早期活動(dòng)方案降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的研究［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42(11):965－968.