李 蕊

河南開封市第二人民醫(yī)院麻醉科 開封 475002

近年來臨床上越來越提倡血液保護(hù)和節(jié)約用血，急性高容量血液稀釋與控制性降壓技術(shù)都能有效地減少術(shù)中出血，此技術(shù)已在不同種類的手術(shù)中廣泛應(yīng)用。本文皆在探討二者聯(lián)合應(yīng)用在腰椎壓縮性骨折手術(shù)中減少出血的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全麻下行腰椎壓縮性骨折手術(shù)的患者30例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，男25例，女5例;年齡22～55歲，平均38.5歲。體質(zhì)量45～73 kg，心、肺、肝、腎功能未見明顯異常，無高血壓及糖尿病，其中雙下肢截癱5例，隨機(jī)分為觀察組(A組)和對照組(C組)，每組15例。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后開放上肢靜脈通路，監(jiān)護(hù)HR、BP、ECG、SPO2，依次靜脈給予咪達(dá)唑侖0.02 ～0.04 mg/kg，依托咪酯0.2 ～0.3 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫胺0.15 ～0.2 mg/kg，舒芬太尼 0.3 ～0.5 μg/kg麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行橈動(dòng)脈穿刺和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓和CVP，留置尿管測定尿量。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測 MAP、CVP、HR、ECG、SPO2、PetCO2。術(shù)中微泵持續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼、間斷靜注肌松藥維持麻醉。2組均在麻醉誘導(dǎo)后至切皮前以15 mL/kg，30 mL/min輸入6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉行AHH，A組同時(shí)給予硝酸甘油1～5 μg/(kg·min)行CH，逐步緩慢降壓，維持MAP在60～70 mm Hg，根據(jù)MAP的變化及術(shù)野滲血情況調(diào)整藥物用量;C組按常規(guī)輸入復(fù)方氯化鈉。待引起出血的主要步驟結(jié)束后即停止控制性降壓，使血壓緩慢回升至原水平，術(shù)野徹底止血后再縫合切口，以免術(shù)后繼發(fā)出血。術(shù)中出血量大于全身血容量的20%者酌情輸血。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測 MAP、CVP、HR、ECG、SPO2、PetCO2，記錄 AHH前、AHH后 30min、AHH 后60min時(shí)的MAP、CVP、HR，術(shù)畢記錄出血量和尿量。

2 結(jié)果

2組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組AHH前后HR、MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組CVP于AHH后均明顯升高(P＜0.05)，A組升高幅度明顯低于C組(P＜0.05)，A 組 AHH 后30 min、AHH 后60 min MAP均低于AHH前，但A組明顯低于C組相應(yīng)時(shí)點(diǎn)(P＜0.05)見表1。A組出血量(320±80)mL，明顯低于C組(925±125)mL(P＜0.01)，A組有2例輸入異體紅細(xì)胞，C組9例輸入異體紅細(xì)胞，其中4例還輸入新鮮冰凍血漿。2組AHH期間及A組CH期間無1例出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥，術(shù)后無繼發(fā)性出血現(xiàn)象發(fā)生。

表1 2組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 (±s)

表1 2組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 (±s)

注:與 AHH 前比較，*P ＜0.05;與 C 組比較，#P ＜0.05

AHH后指標(biāo) 組別 n AHH前 AHH后30 min 92±9 CVP(cm H2O)60 min MAP(mm Hg)C組A組15 15 90±10 85±11 71±9*#90±10 73±8*#89±9 8.8 ±2.0#13 ±1.8*HR(次/min)C組A組C組15 15 6.5 ±1.5 6.3 ±2.0 9.0 ±1.5#13.3 ±1.4*A組15 15 82±11 80±10 83±12 85±11 86±11

3 討論

腰椎壓縮性骨折手術(shù)出血量較大，一般都需要輸入異體血。急性高容量血液稀釋(AHH)與控制性降壓(CH)都能有效地減少手術(shù)失血，AHH作為一種減少異體輸血的有效方法已廣泛應(yīng)用于臨床，但短時(shí)間內(nèi)大量輸入液體會(huì)引起容量負(fù)荷過重，對心臟產(chǎn)生不良影響，而術(shù)中聯(lián)合硝酸甘油進(jìn)行CH可擴(kuò)張容量血管，降低SVR，還可擴(kuò)張冠狀血管，增加冠脈流量，改善心肌的血流灌注，有利于AHH期間的心肌保護(hù)，兩者聯(lián)合應(yīng)用有取長補(bǔ)短之好處。研究表明采用6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液進(jìn)行擴(kuò)容性稀釋可以降低血液粘滯度，改善血組織微循環(huán)，改善血液流變性，有利于組織氧供，對凝血指標(biāo)及腎功能無明顯影響，其安全性和有效性已在臨床得到公認(rèn)。本文中AHH聯(lián)合CH時(shí)的MAP及CVP明顯低于單純AHH時(shí)相同時(shí)點(diǎn)的MAP及CVP數(shù)值(P＜0.05)，減輕了容量負(fù)荷。術(shù)中MAP維持在60～70 mm Hg，高于腦血流量自身調(diào)節(jié)范圍(50～55 mm Hg)的安全低限，不會(huì)對腦功能產(chǎn)生不良影響。本研究中AHH聯(lián)合CH時(shí)術(shù)中出血量平均(320±80)mL，而單純CH時(shí)術(shù)中出血量平均(925±125)mL，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，充分表明AHH聯(lián)合CH確實(shí)比單純CH時(shí)更能減少術(shù)中出血，能有效避免或減少輸入異體血。實(shí)施CH時(shí)的術(shù)中管理很重要，剛開始降壓時(shí)應(yīng)緩慢，給機(jī)體器官一個(gè)適應(yīng)過程，機(jī)體組織不表現(xiàn)缺氧;采用血管擴(kuò)張的方法，盡量避免抑制心肌功能，避免心輸出量的降低;CH時(shí)盡量使手術(shù)部位高于心臟水平;當(dāng)出血量大于全身血容量的20%時(shí)應(yīng)輸血，術(shù)中應(yīng)始終保持一定的尿量;當(dāng)引起出血的手術(shù)步驟結(jié)束時(shí)應(yīng)停止降壓，使血壓緩慢回升至原水平，術(shù)野徹底止血后再縫合切口，能有效地避免術(shù)后繼發(fā)性出血。

綜上所述，急性高血容量血液稀釋聯(lián)合控制性降壓應(yīng)用于腰椎壓縮性骨折手術(shù)，能更有效地減少出血和異體輸血，使手術(shù)野清晰，提高手術(shù)的精確性，減少對神經(jīng)血管的誤傷，有利于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，極大地提高了手術(shù)的安全性和手術(shù)效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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