張祖進(jìn)

（中國人民解放軍477醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 襄陽 441000）

急性心肌梗塞患者發(fā)病時的癥狀主要有持續(xù)性胸痛，持續(xù)時間在半小時以上，休息及含服硝酸甘油癥狀不能緩解；有胸悶、煩躁不安、出汗、恐懼及瀕死感，甚至有些患者一開始就表現(xiàn)為休克及急性心力衰竭，同時可伴有心律失常、低血壓、發(fā)熱、上腹痛、惡心、嘔吐等。在臨床上診斷急性心肌梗塞除了依據(jù)上述臨床癥狀外，還要依靠心肌標(biāo)志物及心電圖的動態(tài)演變。在平日臨床診療過程中，筆者遇到1例以腹瀉為首發(fā)癥狀，同時心肌酶譜及心電圖呈動態(tài)變化的急性心肌梗塞患者，現(xiàn)報道如下：

1 病例簡介

患者，男，61歲，因“反復(fù)腹瀉1年，加重半腹脹2 d”于2011年3月20日入院。既往有大量吸煙飲酒史（煙30支/d×30年，酒200g×15年），乙型肝炎病史5年，冠心病病史3年。入院時查體：血壓130/60mmHg（左側(cè)）（1 mmHg=0.133 kPa），140/70 mmHg（右側(cè)）；脈搏78次/min，呼吸18次/min，顏面部可見皮膚毛細(xì)血管怒張，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇稍紫紺，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音。心界不大，心率78次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛級反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，雙側(cè)病理征（—）。入院前心電圖提示：竇性心律，左室高電壓，左室肥厚可能，T波改變。糞常規(guī)提示：潛血（+++）；入院后急查心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白0.20ng/ml↑(0.04ng/ml)，心肌酶譜（乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、α-羥丁酸脫氫酶）正常；D-二聚體（—），淀粉酶33U/L（0～115U/L）。次日再次復(fù)查心肌標(biāo)志物提示：肌鈣蛋白0.98 ng/ml↑(＜0.04 ng/ml），乳酸脫氫酶（LDH）172 U/L↑（0～40 U/L），肌酸激酶（CK）134 U/L（38～174 U/L）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）30 U/L ↑（0～25 U/L）、α-羥丁酸脫氫酶(HBDH)149 U/L（72～182 U/L）。血常規(guī)提示：白細(xì)胞7.7×109/L，中性粒細(xì)胞%：72.6%。心臟彩超提示心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)48%，左室短軸縮短率(FS)20%，左心增大，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，心尖部異常所見，考慮局部室壁瘤形成可能，主動脈瓣及三尖瓣少量返流；二尖瓣少-中量返流，左心舒張功能輕度減低，左心整體收縮功能（測值）減低。主動脈彩超提示：腹主動脈粥樣硬化伴多發(fā)斑塊形成。給予抗感染、擴(kuò)管、活血、抗凝、抗血小板等治療后，患者腹瀉、腹脹癥狀消失。第3天再次復(fù)查心電圖提示：不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，急性前壁心肌缺血性改變，復(fù)查心肌酶譜提示：肌鈣蛋白0.33 ng/ml，LDH 149 U/L，CK 66 U/L、CK-MB 31U/L、HBDH 133 U/L。一周后行冠脈造影檢查提示：前降支中段閉塞，并植入支架1枚，經(jīng)擴(kuò)冠、抗凝、抗血小板（拜阿司匹林、波立維）治療后痊愈出院。

2 討論

在臨床上有些急性心肌梗塞患者癥狀不如書本上描述的那么典型，如此例患者入院前主要表現(xiàn)為反復(fù)腹瀉癥狀，結(jié)合入院后相關(guān)輔助檢查，糞常規(guī)、心肌標(biāo)志物、心電圖，給予抗感染、擴(kuò)管、活血、抗凝、抗血小板等治療后，患者腹瀉、腹脹癥狀好轉(zhuǎn)。但是住院期間患者血清肌鈣蛋白、心肌酶譜及心電圖檢查可見動態(tài)變化[1]，結(jié)合心臟彩超及冠脈造影檢查診斷急性前壁心肌梗塞。對于臨床癥狀不典型的患者，尤其是老年患者，因?qū)μ弁锤杏X不敏感，及時診斷相當(dāng)困難。本例中患者既往有大量吸煙、飲酒史，盡管患者僅僅只有消化道癥狀，而無典型心肌梗塞時胸悶、胸痛等癥狀，先后行心電圖檢查，肌鈣蛋白及心肌酶譜可見動態(tài)變化。初次肌鈣蛋白高于正常水平3倍，考慮心肌梗塞可能，應(yīng)動態(tài)觀察，明確心肌酶譜及肌鈣蛋白的動態(tài)變化，避免漏診。通過以上病例可以看出，肌鈣蛋白是診斷心肌梗塞的一種敏感性的心肌標(biāo)志物。它不僅是心肌梗塞的敏感標(biāo)志物，同樣也是判斷心肌梗塞預(yù)后的標(biāo)志物。

[1]陳灝珠.動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[M]//葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué).6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：290.