李 毅，楊 敏

(雅安市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 雅安 625000)

HELLP 綜 合 征 (Hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome，HELLPsyndrome)是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，本病以溶血(Hemolysis)、肝酶升高(Elevated liver enzymes)及血小板減少(Low platelets)為特點(diǎn)，常危及母嬰生命，1982年由Weinstein首先報(bào)道。HELLP綜合征發(fā)病率占所有妊娠的0.12%～0.16%，我國(guó)報(bào)道的發(fā)病率明顯低于國(guó)外，僅占重度子癇前期的2.7%[1]，這與其發(fā)病率不高，臨床表現(xiàn)多變、無(wú)特異性，導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)該病誤診有關(guān)。因?yàn)镠ELLP綜合征延誤診斷或延誤治療會(huì)對(duì)母嬰的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響，病死率高，所以對(duì)其診斷與處理已日益受到重視。

彌漫性血管內(nèi)凝血(Dessiminated intiavascular coagulation，DIC)會(huì)在微循環(huán)中發(fā)生血小板凝集及纖維蛋白沉積，形成廣泛的微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，在病程中又會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)，從而引起微循環(huán)障礙。其主要臨床表現(xiàn)為出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等。DIC是婦產(chǎn)科危重急癥之一，發(fā)病兇險(xiǎn)，治療棘手，死亡率高[2]。我院2010年收治1例妊娠HELLP綜合征并發(fā)DIC的患者，報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者30歲，孕3產(chǎn)1。因停經(jīng)36+1周，多飲10 d，因“陰道流液6 h”于2010年1月12日23:50入院。末次月經(jīng)2009年5月1日，預(yù)產(chǎn)期2010年2月8日。孕早期順利，孕期未做系統(tǒng)檢查。晚孕期無(wú)血壓升高、頭昏、頭痛、視物模糊癥狀；無(wú)皮膚瘙癢癥狀。既往史：否認(rèn)肝炎結(jié)核等病史。1年前行膽囊切除術(shù)。于入院前10 d患者出現(xiàn)多飲多尿，未重視，未就診，患者于入院前6 h出現(xiàn)陰道流液，清亮，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)凝血功能異常并復(fù)查仍然異常轉(zhuǎn)入我院。查體：T 36.5；P 103次/min；心率22次/min；心電圖120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)一般狀況良好，神志清楚，精神佳。四肢皮膚未見瘀斑瘀點(diǎn)，牙齦未見滲血。心肺聽診未聞及異常。腹部膨隆，宮高35 cm；腹圍103 cm；胎心140次/min。輕微宮縮，羊水清亮。1月13日00:20血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)(PLT)：108×109/L，血紅蛋白濃度(Hb)：141 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)16.4×109/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間(PT):18.0 s(正常范圍10～14 s)，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)51.5 s(正常范圍20～40 s)，凝血酶時(shí)間(TT)：31.9 s(正常范圍14～21 s)，纖維蛋白原含量(Fbg)1.14 g/L(正常范圍2～4 g/L)。彩超：肝、膽、胰、脾，雙腎未見異常；胎兒雙頂徑8.8 cm，股骨長(zhǎng)7.0 cm)。心電圖：竇性心動(dòng)過速，初步診斷：(1)G1P039+5周孕待產(chǎn)；(2)妊娠合并糖尿?。?3)妊娠合并凝血功能異常原因待查。入院即交待病重，給予地塞米松治療，準(zhǔn)備冰凍血漿，監(jiān)測(cè)血壓一直正常，尿常規(guī)紅細(xì)胞(RBC)20個(gè)/μL(正常范圍0～4個(gè)/μL)，乙肝表面抗體陽(yáng)性，乙肝e抗體陽(yáng)性，核心抗體陽(yáng)性；輸血前4項(xiàng)正常?；颊咭话銧顩r良好，無(wú)不適。胎心正常。1月13日09:30血常規(guī)PLT 85×109/L，Hb 129 g/L，WBC 20.16×109/L。凝血功能PT 18.9 s(正常范圍10～14)，APTT 53.4 s(正常范圍 20～40 s)，TT38.7 s(正常范圍14～21)，F(xiàn)bg 0.94 g/L(正常范圍2～4 g/L)?？崭寡羌疤腔t蛋白正常。外周血涂片未見異常紅細(xì)胞；肌酐272.0μmol/L(44～118μmol/L)。D二聚體821μg/L；1月13日13:00肝功：總蛋白60.0 g/L(正常范圍60～87 g/L)，白蛋白 33.8 g/L(正常范圍 33～53 g/L)，總膽紅素65.9 μmol/L(4～19 μmol/L)，直接膽紅素57.4 μmol/L(正常范圍0～6.8 μmol/L)，間接膽紅素8.5 μmol/L(正常范圍0～13 μmol/L)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶62.4 μ/L(正常范圍0～40 μ/L)；谷草轉(zhuǎn)氨酶75.6 μ/L(正常范圍0～45 μ/L)；Y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶496 μ/L(正常范圍0～50 μ/L)；堿性磷酸酶585 μ/L(正常范圍0～50μ/L)；乳酸脫氫酶851 μ/L(正常范圍135～247μ/L)尿素氮5.3 mmol/L(正常范圍2.1～8.3 mmol/L)；肌酐272.0 μmol/L(正常范圍44～118μmol/L)；尿酸360.0μmol/L(正常范圍 200～422μmol/L)；葡萄糖 5.40 mmol/L(正常范圍4.11～6.38 mmol/L)；電解質(zhì)正常。孕婦入院后病情進(jìn)一步惡化，妊娠合并DIC診斷明確，但原因不明，HELLP綜合征？慢性羊水栓塞？血液系統(tǒng)疾病？病情危重，已出現(xiàn)肝腎功能異常及胎心異常，當(dāng)日下午終止妊娠。術(shù)前輸入冷沉淀，并備大量血及冰凍血漿。手術(shù)順利娩出一女嬰，出生APGAR評(píng)分4分，10分鐘評(píng)8分，術(shù)中失血約500 ml。檢查胎盤無(wú)早剝征象。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU病房觀察，病情逐步緩解。血常規(guī)及凝血功能逐漸恢復(fù)正常；電解質(zhì)正常；胸部平片未見異常；甲狀腺功能正常；1月19日復(fù)查肝腎功能：總蛋白43.0 g/L(正常范圍60～87 g/L)，白蛋白27.1 g/L(正常范圍33～53 g/L)其余正常；為明確其DIC發(fā)生的原因術(shù)后篩查其自身抗體譜：Ds-DNA抗雙鏈DNA陰性；Histones組蛋白陰性；SmD1抗體陰性；U1-snRNP抗體陰性；SS-A/Ro 60 kD陰性；SS-A/Ro 52k D陰性；SS-B/La抗體陰性；Sc170抗體陰性；Centromere著絲點(diǎn)陰性；Jo-1抗體陰性；PO抗體陰性；AMA M2抗線粒體抗體陰性；Sp100抗體陰性；LKM1抗肝腎微粒體抗體陽(yáng)性；LC1抗肝細(xì)胞質(zhì)液抗體陽(yáng)性；gp210抗體陰性；SLA可溶性肝抗原陰性。患者出院后1個(gè)月和2個(gè)月復(fù)查血常規(guī)，凝血功能，肝腎功能等指標(biāo)均正常。

2 討論

產(chǎn)科DIC臨床并不少見，發(fā)展迅猛臨床死亡率相當(dāng)高。DIC發(fā)生的誘因常見為下列產(chǎn)科原因：如產(chǎn)后出血；羊水栓塞；胎盤早剝；子癇前期；死胎；妊娠急性脂肪肝；產(chǎn)科重癥感染等。此例患者首診以凝血功能異常為臨床特點(diǎn)。入院后復(fù)查凝血功能異常進(jìn)行性惡化，纖維蛋白原和血小板進(jìn)行性下降，D二聚體異常升高，考慮產(chǎn)科DIC。該病例無(wú)明確的產(chǎn)科原因，到底是什么原因?qū)е庐a(chǎn)科DIC呢？這是值得我們警惕和重視的。

該病例發(fā)生DIC的原發(fā)疾病考慮是妊娠HELLP綜合征。依據(jù)Sihai(1990年)提出的田納西診斷標(biāo)準(zhǔn)，PLT＜100×109/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶≥70μ/L；乳酸脫氫酶≥600μ/L；或外周血涂片查到變形紅細(xì)胞；血清膽紅素≥20.5μmol/L；其中乳酸脫氫酶的升高是最為敏感的指標(biāo)。該病例符合溶血、肝酶升高、血小板減少的情況。

HELLP綜合征最常見于重度妊娠高血壓疾病，極少部分患者不一定存在高血壓，臨床表現(xiàn)沒有特異性，常見有全身不適、右上腹疼痛等。該患者不典型的是無(wú)高血壓基礎(chǔ)?；颊呔驮\時(shí)一般情況良好，無(wú)自覺癥狀，此病例起病隱匿，容易出現(xiàn)診斷的延誤。，

治療HELLP綜合征最有效的辦法是終止妊娠而費(fèi)藥物治療，小于34周的HELLP綜合征病情穩(wěn)定可期待治療，大于34周的HELLP綜合征需立即終止妊娠[3]。該病例孕周已36周，且已合并產(chǎn)科DIC。兩種診斷同時(shí)成立，應(yīng)盡快終止妊娠，阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展，否則接踵而來的是休克、急性腎功衰竭、多臟器衰竭、廣泛出血、胎死宮內(nèi)等，搶救的成功率極低。此病例在入院前出現(xiàn)的口渴，多飲的表現(xiàn)可能已存在血容量的不足。入院時(shí)已出現(xiàn)DIC，腎功能不全等。治療上補(bǔ)充新鮮血、血漿、輸入纖維蛋白原、成分血小板等，穩(wěn)定循環(huán)、糾正酸中毒，不斷的評(píng)價(jià)和保護(hù)重要臟器的功能。糖皮質(zhì)激素HELLP綜合征治療中的應(yīng)用存在爭(zhēng)議，但可能對(duì)增加血小板、改善肝功、減緩病情的發(fā)展有效[4]。HELLP綜合征終止妊娠后病情可迅速緩解，此病例所有臨床指標(biāo)在1周內(nèi)恢復(fù)正常。產(chǎn)科臨床工作者的危重癥意識(shí)是患者安全的重要保障。

[1]樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:97.

[2]張曉燕.婦產(chǎn)科DIC13例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2010,2l(1):89-02.

[3]朱毓純,楊慧霞.HELLP綜合征診斷和處理的循證進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2010(4):257-259.

[4]單 梅,馬維平,周立群.HELLP綜合征的診斷及處理(附6例臨床分析)[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2009,33(7):519-521.