姜先進(jìn)

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院急診科，湖北 宜昌 443000)

風(fēng)險(xiǎn)管理是一種管理程序，是指通過現(xiàn)有的和潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別評價(jià)處理，以減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及醫(yī)療事件對患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失[1]。如今社會(huì)正步入老齡化，老年患者已經(jīng)成為我院門診就診人群的主體，約占輸液治療人數(shù)的60%，針對老年患者身體各器官都處于退化狀態(tài)，一種或多種疾病纏身，或久治不愈，或經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，易致老年患者出現(xiàn)焦慮、急燥、固執(zhí)己見的心理特點(diǎn)，不能有效配合治療，容易引起護(hù)理糾紛。我科應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理理論，找出老年患者在輸液時(shí)可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)，制訂防范措施，積極應(yīng)對，取得了較好的效果。

1 可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)

1.1 輸液不良反應(yīng) 由于新藥品種的增多，除了藥物的正常的副反應(yīng)外，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)輸液速度過快所致的心衰；輸注須皮試，避免藥物時(shí)引發(fā)的過敏反應(yīng)；由于配藥時(shí)出現(xiàn)的微粒引發(fā)的輸液反應(yīng)。

1.2 靜脈穿刺困難和液體滲漏 多見于老年癌癥患者，由于接受化療藥物治療，造成血管損傷；糖尿病患者自身血管條件差；合并有多種疾病的老年人，皮膚水腫，增加穿刺難度。老年患者輸液速度慢，耗時(shí)長，容易滲漏。

1.3 輸液對象錯(cuò)誤 主要是由于老年患者聽力減退，護(hù)士核對不到位，以至于出現(xiàn)打錯(cuò)針。

1.4 醫(yī)院交叉感染 輸液室病人聚集過多，老年人抵抗力相對較差，可造成患者之間的交叉感染；護(hù)士操作時(shí)未勤洗手，通過護(hù)士的“手”載體，引起醫(yī)源性感染。

1.5 跌倒的風(fēng)險(xiǎn) 地面濕滑、老年人骨質(zhì)疏松、久坐突然站立時(shí)體位性低血壓均可以造成摔倒。

2 采取的措施

2.1 科室制定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案和急救程序 肺水腫應(yīng)急預(yù)案；過敏性休克急救程序；輸液反應(yīng)處理程序；患者發(fā)生跌倒時(shí)處理程序。

2.2 加強(qiáng)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)識(shí)別和處理能力 做好輸液反應(yīng)登記、對經(jīng)常發(fā)生的反應(yīng)進(jìn)行分析，討論規(guī)避的方法；要求輸液室護(hù)理人員掌握徒手心肺復(fù)蘇操作、熟悉急救車內(nèi)藥物的使用，遇到心跳呼吸驟停的患者，能有條不紊的進(jìn)行搶救。

2.3 急救硬件設(shè)施的配備 輸液室配備急救車、氧氣、平車、吸痰器，各種設(shè)備和藥物處于完好備用狀態(tài)。

2.4 輸液流程控制，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌操作制度 接收藥物時(shí)，采用電腦排序并發(fā)放號(hào)碼牌；護(hù)士雙核對，抄寫輸液卡，清點(diǎn)藥物時(shí)，要護(hù)士和患者雙簽字；遇到特殊藥物如甘露醇、葡萄糖酸鈣等時(shí)，給予大紅色的輸液卡卡套；配藥時(shí)，我科應(yīng)用了水平層流操作治療臺(tái)，保證了護(hù)士配藥時(shí)的無菌空間；注射時(shí)，進(jìn)行序號(hào)和名字雙核對，對名字實(shí)行反查制度，問患者：您叫什么名字？避免老年患者聽力下降，誤聽后出現(xiàn)操作錯(cuò)誤。換藥和拔針時(shí)，端治療盤，嚴(yán)格消毒處理，并簽字。

2.5 加強(qiáng)輸液室巡視，做好健康宣教，為老年患者主動(dòng)提供舒適護(hù)理 舒適護(hù)理的目標(biāo)是：使患者減輕痛苦，獲得舒適，同時(shí)要善于溝通，讓患者認(rèn)識(shí)靜脈輸液的治療常識(shí)，使靜脈輸液的健康教育有一個(gè)良好的開端[2]。輸液過程中勤巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲漏，給予50%硫酸鎂濕敷，減輕腫痛。主動(dòng)宣教，講解輸液過快的危害，得到患者的配合，不隨意調(diào)節(jié)調(diào)速器。

2.6 苦練操作技術(shù)，提高靜脈穿刺成功率 掌握老年患者血管的特點(diǎn)，皮膚松弛，韌性增強(qiáng)，脂肪減少，血管淺易滑動(dòng)，血管彈性降低，變脆變硬，硬化甚至鈣化；血液黏稠度高、回血慢、凝血較快[3]。選用合適型號(hào)的輸液器，通常老年患者選用5.5#的輸液器，針頭細(xì)且短，斜面尖。傳統(tǒng)方法是扎上止血帶后患者握拳以使靜脈充盈便于穿刺，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)握緊拳頭并不利于穿刺[4]。穿刺時(shí)直接從血管的上方進(jìn)針，避開伴行的神經(jīng)，可以減輕疼痛。進(jìn)針?biāo)俣纫寺?，方便查看回血，防止過快刺穿血管。

2.7 預(yù)防醫(yī)院感染 輸液室每天空氣消毒，采用紫外線照射消毒。地面和坐位扶手用1 000 mg/L的有效氯消毒液處理，坐位套常規(guī)一周更換，隨臟隨換，保證輸液室環(huán)境清潔。醫(yī)用垃圾規(guī)范處理。護(hù)士勤洗手，更新洗手設(shè)備，采用腳踏式開關(guān)。輸液用的治療盤常規(guī)消毒處理，止血帶由供應(yīng)室統(tǒng)一消毒滅菌后下送。由感染科工作人員定期監(jiān)督，和科室獎(jiǎng)金掛鉤。

2.8 防跌倒措施 有醒目的防摔倒提示；在坐位扶手上安裝了無線尋呼器；對有排泄需求和行動(dòng)不便的老年患者給予幫助。

3 結(jié)果

我科在2010年對輸液老年患者應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理后，患者輸液不良反應(yīng)發(fā)生率由2009年1.6%降低到0.4%，無一例患者跌倒，有一例嚴(yán)重輸液反應(yīng)，一例冠心病患者因?yàn)樯虾粑栏腥窘o予抗生素治療時(shí)發(fā)生急性左心衰，經(jīng)過急救處理后，痊愈。護(hù)理部對門診護(hù)理工作調(diào)查，患者滿意度高達(dá)95%以上。

4 小結(jié)

只要有護(hù)理行為，就會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)存在。正確識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)行為，給予積極處理，將已經(jīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)控制在最小范圍最低損害，將潛在的風(fēng)險(xiǎn)消滅在萌芽狀態(tài)，護(hù)理安全就會(huì)得到保障。對門診輸液老年患者的風(fēng)險(xiǎn)管理納入常規(guī)化，可以提高門診護(hù)理安全，提高患者滿意度，提高患者用藥的依從性。

[1]劉芙萌.風(fēng)險(xiǎn)管理在老年病人安全管理中的作用[J].當(dāng)代護(hù)士(?？瓢?,2010,4(4)：154.

[2]段玉琴,陳邱玲,吳超華.老年患者靜脈輸液中的安全隱患及防范措施[J].西南軍醫(yī),2010,5(3)：601-602.

[3]吳惠玲.老年患者靜脈輸液血管保護(hù)方法的探討[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理雜志,2010,9(3)：8-9.

[4]武玉梅.護(hù)理安全的分析與對策[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(6)：86-87.