孫昌軍 趙昌學

開胸手術(shù)創(chuàng)傷對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)均有一定的影響，容易并發(fā)心律失常。胸部手術(shù)患者并發(fā)的心律失常如發(fā)展迅速，演變復雜，伴有極快心室率時可致血流動力學惡化，預后惡劣。因此探討心律失常發(fā)生的特點，具有重要的臨床意義［1］。2005年2月至2010年2月我院行開胸手術(shù)共989例，發(fā)生心律失常243例，發(fā)生率24.6%，現(xiàn)就本組臨床資料對術(shù)后心律失常回顧性分析。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年2月至2010年2月在我院接受外科手術(shù)治療胸部腫瘤患者989例，其中男817例，女172例;年齡35～81歲，平均年齡(52±10)歲;均無基礎(chǔ)心臟病，其中食管賁門癌456例，肺癌421例，縱隔腫瘤112例。術(shù)前心電圖異常29例，包括竇性心動過速11例，竇性心動過緩6例，不完全右束支傳導阻滯5例，房性性早搏3例，并ST段改變4例，有合并癥(高血壓病、糖尿病、冠心病)63例。

1.2 方法 所有病例術(shù)后即刻至72 h進行心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測心率、心律的變化，注意有無心律失常的發(fā)生，實時記錄心電圖，并分析比較不同病例組的心律失常發(fā)生率，發(fā)生類型以及年齡分布等特點。發(fā)生心律失常者作為病例，心律失常診斷標準參考《心臟病學》［2］。

2 結(jié)果

本組243例心律失常分別為竇性心動過速123例、室性早搏23例、房性早搏49例、快速房顫19例、室上性心動過速28例和室性心動過速1例。術(shù)日及術(shù)后第1、2、3天心律失常的發(fā)生率分別為49.3%、31.2%、9.6%和1.1%。本組年齡≥65歲者心律失常發(fā)生率為50.9%、術(shù)中低血壓者為54.2%、手術(shù)時間＞3 h者為46.8%、術(shù)前心電圖異常且合并心、肺疾病者為71.8%;肺葉、全肺切除術(shù)心律失常發(fā)生率為 31.4%(132/421)，食管手術(shù)為 20.8%(95/456)，縱隔腫瘤手術(shù)為 10.7%(12/112)。經(jīng)及時給予西地蘭、胺碘酮等處理，均很快糾正。

3 討論

開胸術(shù)后并發(fā)心律失常，有作者報道發(fā)生率為41.94%［3］，本研究顯示開胸術(shù)后心律失常發(fā)病率為24.6%，嚴重心律失常對血液動力學影響大，危及患者生命，甚至猝死。發(fā)生原因與多種因素有關(guān):(1)高齡和術(shù)前心血管合并癥是心律失常發(fā)生的基礎(chǔ)，低氧血癥是心律失常發(fā)生的誘因。本組年齡≥65歲者心律失常發(fā)生率為50.9%，可能隨著年齡增加，竇房結(jié)細胞及心臟傳導束神經(jīng)纖維密度逐漸減少有關(guān)［4］。合并心肺疾病、糖尿病、術(shù)前心電圖異常者術(shù)后心律失常發(fā)生率明顯增高。術(shù)前有心電圖異常、心血管疾病及慢性支氣管炎、肺氣腫患者多有心肌或傳導系統(tǒng)方面的異常，當術(shù)后肺通氣功能進一步下降，缺氧等因素易誘發(fā)心律失常。在功能上，老年人的心排出量減少，冠狀動脈的循環(huán)量下降，心肌氧利用率及心肌收縮力下降;而老年人呼吸系統(tǒng)的退行性變化導致肺活量減少，殘氣量增加，肺泡—毛細血管膜彌散量減少，氧利用系數(shù)降低，可加重患者術(shù)后缺氧，增加心臟負荷，從而誘發(fā)心律失常。(2)手術(shù)是重要的相關(guān)因素。術(shù)式是術(shù)后心律失常發(fā)生的重要相關(guān)因素［5］，胸部手術(shù)創(chuàng)傷較大，持續(xù)時間長，手術(shù)操作對心臟的直接刺激及術(shù)后植物神經(jīng)功能失調(diào)均可導致心律失常;加之開胸手術(shù)需切斷迷走神經(jīng)進而對心臟迷走神經(jīng)產(chǎn)生影響更易發(fā)生術(shù)后心律失常。本組結(jié)果顯示食管癌切除術(shù)(弓上或頸部吻合)引起心律失常多于其他開胸術(shù)。因為弓上或頸部吻合對胸腔干擾較大，損傷廣泛，而且胸胃占據(jù)胸腔，胸水滲出較多，加上弓上或頸部吻合術(shù)中對心肺的擠壓、揉搓等均會成為心律失常的誘因［6］。心律失常還與手術(shù)范圍有關(guān)，行肺葉、全肺切除術(shù)的患者術(shù)后心律失常發(fā)生率(31.4%)高于其他術(shù)式食管手術(shù)(20.8%)、縱隔腫瘤手術(shù)(10.7%)，因肺葉、全肺切除術(shù)較食管、賁門癌手術(shù)對心肺功能影響大，易發(fā)生心血管并發(fā)癥［7］。(3)水、電解質(zhì)和其他因素方面。體液中的鉀、鈉、鈣和酸堿平衡等對心肌的膜電位及動作電位有極大影響，因此，水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡易引起心律失常。在其他因素方面，如胸腔閉式引流的位置、術(shù)中低血壓、疼痛、術(shù)后心功能不全及低血容量?？蓪е陆M織灌注不足、兒茶酚胺釋放增加、心肌缺氧等而引發(fā)心律失常。

由于心律失常在開胸手術(shù)中頻繁發(fā)生，一旦發(fā)生后果嚴重，所以必須采取綜合措施積極預防心律失常發(fā)生:(1)術(shù)前積極治療并發(fā)癥，改善心功能，穩(wěn)定血壓、心率和血糖;加強肺功能鍛煉，練習腹式呼吸、咳嗽、咳痰。(2)術(shù)中麻醉要平穩(wěn)，供氧充分，減少低血壓持續(xù)時間;手術(shù)操作要輕柔，盡可能減輕對肺門及心臟的牽拉及擠壓，并盡量縮短手術(shù)時間;于手術(shù)結(jié)束前吸盡痰液，使余肺充分膨脹。(3)術(shù)后充分吸氧，對心肌缺血及全肺切除者要持續(xù)吸氧3～5 d，盡早床上或下床活動，每天定時幫助患者咳嗽、翻身、拍背排痰，必要時行霧化吸入，保持呼吸道通暢;連續(xù)進行心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)心律失常及時處理;常規(guī)鎮(zhèn)痛，及時發(fā)現(xiàn)并去除術(shù)后氣胸、大量胸腔積液、肺不張等氣體交換不良原因。(4)發(fā)生心律失常，立即進行有效治療。竇性心動過速者予β受體阻滯劑，如美托洛爾;多發(fā)房性早搏及快速房顫予靜脈推注西地蘭、胺碘酮等［8］;室性心動過速可靜脈推注利多卡因;房顫早期即有血栓栓塞的可能性，因此對術(shù)后房顫持續(xù)2～48 h者要及時抗凝治療。

1 李保東.老年患者胸部腫瘤術(shù)后心血管并發(fā)癥的防治.腫瘤防治研究，2003，30:28.

2 毛煥生，曹林生主編.心臟病學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.547-584.

3 李曉藝，史風超.食管和噴門癌開胸術(shù)后心律失常34例觀察及防治.河北醫(yī)藥，2009，31:2090-2091.

4 Joo JB，De Bord JR，Montgo CE，et al.Perioperative factors as predictors of operative mortality and mobidity in pneumonectomy.Am Surg，2001，67:318.

5 張衛(wèi)東，趙惠儒，金一和，等.肺切除術(shù)后心律失常的臨床分析.中華胸心血管外科雜志，2000，16:208.

6 戰(zhàn)齊，宋德成，陳萬生，等.胸胃對食管癌圍手術(shù)期呼吸功能的影響.中華胸心血管外科雜志，2000，16:150-152.

7 肖錫昌，肖芳.普胸手術(shù)后心律失常的臨床分析.現(xiàn)代診斷與治療，2006，17:265-267.

8 錢有輝，周鈞.胺碘酮對老年胸部手術(shù)后心律失常的治療作用.華中醫(yī)學雜志，2002，26:130-131.