楊曉峰，王 昊，陳 一 綜述；夏德林 審校

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

頜骨囊腫是指在頜骨內(nèi)出現(xiàn)的含有液體的囊性腫物，可根據(jù)組織來(lái)源和發(fā)病部位而分為牙源性頜骨囊腫和非牙源性頜骨囊腫[1]，其中常見(jiàn)的為牙源性頜骨囊腫。其生長(zhǎng)缺乏自限性，可導(dǎo)致不同程度的頜骨破壞，甚至造成嚴(yán)重的頜骨畸形，壓迫周?chē)M織。臨床上大多數(shù)頜骨囊腫的治療均采用傳統(tǒng)的手術(shù)刮治，一次性徹底摘除囊腫；對(duì)于大型頜骨囊腫，有時(shí)行頜骨切除術(shù)。而刮治手術(shù)可能引起病理性骨折，或造成臨近組織損傷，頜骨切除術(shù)損傷更大，嚴(yán)重影響頜骨的外形和功能[2-3]。因此，學(xué)者們不斷做出新的嘗試，研究探索更多的治療方法。

1 頜骨囊腫的形成機(jī)制及表現(xiàn)

頜骨囊腫的生長(zhǎng)機(jī)制尚不明確，可能是由于頜骨內(nèi)存在的殘留上皮，在適宜的條件下恢復(fù)生發(fā)能力，形成囊腫。囊腫形成后上皮組織受到滲透壓力的影響，內(nèi)皮組織不斷壞死，致使囊腔內(nèi)滲透壓增高，流體靜壓增高，壓迫囊膜向周?chē)M織擴(kuò)展，同時(shí)囊腫不斷擴(kuò)大又引起外周骨質(zhì)的壓縮性吸收[4]。其X線表現(xiàn)為圓形或卵圓形透明陰影，邊界清晰，可見(jiàn)骨白線[5]。含牙囊腫及角化囊腫可見(jiàn)囊內(nèi)含牙，也可見(jiàn)牙胚或已萌出的牙齒移位。

2 頜骨囊腫的治療

2.1 治療方法

2.1.1 刮治術(shù) 根據(jù)囊腫部位及波及范圍選擇口內(nèi)或口外切口，充分顯露術(shù)野，翻轉(zhuǎn)黏骨膜瓣，去除囊腫表面骨質(zhì)，徹底刮除囊壁。為防止復(fù)發(fā)，可在刮除囊壁后用石碳酸或硝酸銀等腐蝕劑涂抹骨創(chuàng)。囊腫波及的牙一并拔除，可保留者行根管治療及根尖切除。波及上頜竇者同時(shí)進(jìn)行上頜竇根治術(shù)[1]。

2.1.2 開(kāi)窗減壓術(shù) 減壓術(shù)(Decompression)也稱(chēng)袋形術(shù)(Marsupializatio)，英文中未完全區(qū)分[6]。20世紀(jì)70年代Wine等[7]首先應(yīng)用于下頜骨囊腫的治療。手術(shù)切口位于口內(nèi)，在囊腫表面骨質(zhì)最薄處開(kāi)窗或拔出上方患牙，沖洗囊腔，取局部囊壁送病檢。碘仿紗條填充，一周后抽出紗條放置囊腫塞，每日患者自行沖洗囊腔。每個(gè)月復(fù)診照片，觀察囊腫縮小情況，擇期二次手術(shù)刮除囊腫。減壓術(shù)的治療機(jī)制為平衡囊壁內(nèi)外壓力，使囊壁骨吸收因素消除或減少，囊腫襯里上皮發(fā)生改變，達(dá)到縮小囊腫、引導(dǎo)骨質(zhì)重建的效果[8]。

2.1.3 負(fù)壓吸引術(shù) 為縮短治療時(shí)間和提高療效，蔣自強(qiáng)等[9]將減壓術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，采用負(fù)壓吸引術(shù)聯(lián)合二期刮治術(shù)治療頜骨囊腫。首先，局麻下拔除患牙或在囊腫唇頰側(cè)行梯形切口，翻瓣，開(kāi)窗，取局部囊壁送病檢。在囊腫膨隆最突出的頰側(cè)前庭溝處或牙槽窩處安放吸引管，用結(jié)扎鋼絲固定于鄰近牙齒上，以免松脫，嚴(yán)密縫合切口。術(shù)后第3天將吸引管與負(fù)壓吸引球連接并保持負(fù)壓 50～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)后1～2個(gè)月復(fù)診臨床檢查及照相，攝曲面斷層片，根據(jù)囊腫縮小的情況，于2～6個(gè)月后行囊腫刮治術(shù)。此方法的治療機(jī)制為降低囊壁內(nèi)壓力，促進(jìn)囊壁外成骨。此外，在消除頜骨囊腫的同時(shí)，還有一些其他的輔助治療，如根管治療、帶蒂頰脂墊充填術(shù)消除或縮小上頜骨囊腫術(shù)后遺留骨性死腔[10]、自體骨膜移植促進(jìn)創(chuàng)腔愈合等[11]。

2.2 不同大小、部位及年齡頜骨囊腫的分類(lèi)治療

2.2.1 小型囊腫 直徑在0.5 cm內(nèi)的根尖囊腫可行單純根管治療。非根尖囊腫行刮治術(shù)可一次手術(shù)徹底根除病變。

2.2.2 中型頜骨囊腫

2.2.2.1 鄰近無(wú)重要組織 王琳[12]對(duì)1～4 cm的中型頜骨囊腫進(jìn)行刮治術(shù)治療。囊腔內(nèi)有牙根尖暴露，但該牙能保留者行根管治療和根尖切除術(shù)；與上頜竇穿通者同時(shí)行上頜竇根治術(shù)。術(shù)后隨訪1～5年，85例中型頜骨囊腫成功83例，失敗2例。術(shù)中骨缺損可同期植入羥基磷灰石等，能及時(shí)充填骨缺損，又避免了常規(guī)手術(shù)的多次換藥[13]，同時(shí)表面覆蓋醫(yī)用膠原膜(GTR)可引導(dǎo)骨再生[14]。

2.2.2.2 鄰近上頜竇、鼻腔或下牙槽神經(jīng)管等 鄰近上頜竇、鼻腔、下頜管等重要組織者可行開(kāi)窗減壓術(shù)聯(lián)合二期刮治術(shù)治療。開(kāi)窗后囊腫向心性縮小，部分病例的病變范圍集中在開(kāi)窗區(qū)[15]，從而降低了損傷鄰近組織的風(fēng)險(xiǎn)。此外，有研究提示，經(jīng)過(guò)開(kāi)窗減壓、長(zhǎng)期囊腔沖洗后，角化囊腫上皮細(xì)胞的生物學(xué)行為特征可能發(fā)生改變，囊壁內(nèi)子囊減少[16]，從而降低了復(fù)發(fā)率。

2.2.3 大型頜骨囊腫 大型頜骨囊腫伴畸形者適用負(fù)壓吸引術(shù)聯(lián)合二期刮治治療。蔣自強(qiáng)等[9]選取大型頜骨囊性病變14例行囊腔負(fù)壓吸引術(shù)，術(shù)后1～2個(gè)月面部畸形完全消除；術(shù)后2、6個(gè)月囊腫體積減小的百分率分別為50.9%和88.1%；術(shù)后2、6個(gè)月新生骨平均厚度分別為2.6 mm和4.84 mm。多數(shù)研究顯示也可行開(kāi)窗減壓術(shù)聯(lián)合二期刮治術(shù)治療。蔣自強(qiáng)等[9]進(jìn)行負(fù)壓吸引術(shù)與開(kāi)窗減壓術(shù)治療大型角化囊腫的對(duì)比研究，結(jié)果顯示兩種方法均可使頜骨囊腫在2～6個(gè)月內(nèi)減小，開(kāi)窗減壓術(shù)2、6個(gè)月囊腫減小的平均百分率分別為17.6%和45.3%；負(fù)壓吸引術(shù)2、6個(gè)月囊腫減小的平均百分率分別為48.7%和87.6%；且負(fù)壓吸引術(shù)組新生骨厚度明顯大于減壓術(shù)組。

2.2.4 替牙期頜骨囊腫 替牙期頜骨囊腫具有其特殊性，因囊腫常波及多個(gè)恒牙胚或?qū)⑵鋽D壓移位，傳統(tǒng)的囊腫刮治術(shù)易導(dǎo)致恒牙胚脫落或損傷，影響恒牙萌出，并因此產(chǎn)生咬牙合功能、美學(xué)和心理等問(wèn)題[17]，因此宜選擇開(kāi)窗減壓術(shù)或負(fù)壓吸引術(shù)聯(lián)合二期刮治治療。馮芝恩等[18]對(duì)28例4～12歲的兒童頜骨囊腫病例行囊腫上方乳牙拔除或頰側(cè)翻瓣開(kāi)窗術(shù)治療。術(shù)后3個(gè)月觀察，19例(67.86%)術(shù)后療效評(píng)價(jià)為優(yōu)，8例(28.57%)評(píng)價(jià)為良，1例(3.57%)評(píng)價(jià)為療效差，總有效率為96.43%，與1年后的最終治愈率相同。兒童替牙列期頜骨囊腫開(kāi)窗減壓術(shù)很好地起到了導(dǎo)萌、保留恒牙、去除囊腫的效果，術(shù)后3個(gè)月是療效評(píng)價(jià)最佳時(shí)間。

3 頜骨囊腫治療的研究趨勢(shì)及展望

目前，頜骨囊腫的治療方法逐步多樣化，對(duì)中小型頜骨囊腫可直接選擇刮除術(shù)，亦可選擇開(kāi)窗減壓術(shù)；對(duì)大型頜骨囊腫及替牙期頜骨囊腫，開(kāi)窗減壓術(shù)聯(lián)合二期刮治是目前符合生理、生物學(xué)原則和臨床可行性高的治療方法，但患者長(zhǎng)期沖洗也存在諸多不便，且感染幾率較大，難以消除面部較大畸形；負(fù)壓吸引術(shù)聯(lián)合二期刮治不失為一種較理想的治療方法，但目前使用的負(fù)壓吸引裝置對(duì)患者的工作生活帶來(lái)諸多不便，有待改進(jìn)。因此，醫(yī)學(xué)工作者也從多方面進(jìn)行研究，更多的探索頜骨囊腫的生長(zhǎng)機(jī)制以及改進(jìn)各種治療裝置等。葛巍立等[19]從病因?qū)W的角度入手，研究破骨細(xì)胞分化因子（OPGL）對(duì)牙源性頜骨囊腫骨吸收的影響。結(jié)果顯示OPGL在頜骨囊腫上皮細(xì)胞中存在高表達(dá)，且強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)的囊腫與陰性者體積差異顯著。也有很多學(xué)者對(duì)負(fù)壓吸引裝置進(jìn)行多種嘗試，探索更便攜美觀的裝置。頜骨囊腫未來(lái)的治療將不僅滿(mǎn)足于將囊腫摘除干凈，更多追求的將是手術(shù)的低創(chuàng)性、功能保存的完整性以及美觀的恢復(fù)。

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