謝鵬飛

（佛山市禪城區(qū)南莊醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 佛山 528061）

圍生兒死亡率是判斷一個國家經(jīng)濟、衛(wèi)生及母嬰保健水平的重要依據(jù)，妊娠晚期胎死宮內是圍生兒死亡的重要組成部分。近年來，新生兒死亡率有所下降，而妊娠晚期死胎率無明顯變化。本研究對我院近10年64例胎死宮內進行回顧性分析，旨在尋找合適的干預措施，降低妊娠晚期死胎率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年4月至2010年8月在我院住院分娩孕產(chǎn)婦13 213例，其中市外戶籍6 624例，占50.13%，本市戶籍6 589例，占49.87%，在此期間圍生兒死亡193例，其中妊娠晚期胎死宮內102例，占分娩總數(shù)為7.72‰，占圍生兒死亡的52.85%。每例胎死宮內孕婦入院時均經(jīng)B超證實無胎心搏動，診斷明確。發(fā)生胎死宮內的孕婦年齡介于20～38歲，中位年齡28歲，孕周28～43周，中位孕周35周，經(jīng)產(chǎn)婦60例，初產(chǎn)婦42例。有8例送廣州金域檢驗中心進行了尸檢，尸檢率為7.84%。

1.2 診斷標準 羊水過少指分娩時羊水量少于300 ml；妊娠合并梅毒標準為快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗(RPR)及血清密螺旋體明膠顆粒凝集試驗(TPPA)均陽性。

1.3 研究方法 對102例妊娠晚期胎死宮內孕產(chǎn)婦的臨床資料進行回顧性分析。

2 結果

2.1 病因 無明確病因26例（25.49%），具有明確病因76例(74.51%)。臍帶因素22例，其中臍帶扭轉8例，臍帶脫垂7例，臍帶纏繞5例，臍帶打結1例，帆狀血管附著1例。胎盤因素20例，其中前置胎盤2例，胎盤早剝18例，胎盤早剝患者出現(xiàn)臨床癥狀至就診時間為1.5～6 h，1例腹痛1.5 h就診，入院時胎心音為40次/min，20 min后胎心音消失。羊水過少10例，其中2例過期妊娠，8例孕周界于38+3～41+6周。胎兒畸形9例，其中多發(fā)畸形6例，腦積水1例，脊柱裂1例，心臟畸形1例。妊娠合并梅毒4例，有2例于胎死宮內之前進行了梅毒治療，另2例胎死宮內后首次診斷為梅毒。其他妊娠合并癥及并發(fā)癥11例，包括胎兒宮內生長受限3例，妊娠合并糖尿病及羊水栓塞各2例，妊娠合并子癇、妊娠合并肝內膽汁淤積綜合征、妊娠合并心臟病、妊娠合并恙蟲病感染各1例。

2.2 胎動異常癥狀 有胎動異常者81例，占79.41%，其中胎動停止者64例，占62.75%，胎動過頻或胎動減少者53例，占51.96%。

2.3 產(chǎn)檢情況 有規(guī)范產(chǎn)檢者23例，占22.55%,不規(guī)范產(chǎn)檢及無產(chǎn)檢者共79例，占77.45%。

2.4 孕產(chǎn)婦來源 本市戶籍25例，占24.51%，非本市戶籍77例，占75.49%。

3 討 論

3.1 臍帶因素 本院妊娠晚期死胎中，臍帶因素所占比例最高（22/102，21.57%），與部分報道相符[1]。其中臍帶扭轉最多，其次為臍帶脫垂和臍帶纏繞。臍帶生理性扭轉可達6～11周，如過分扭轉可致胎兒血運中斷[2]。目前大多數(shù)醫(yī)院的B超醫(yī)生能運用彩色多普勒診斷出臍帶繞頸，但對臍帶扭轉缺乏經(jīng)驗。有報道稱用彩色多普勒診斷臍帶扭轉陽性率達46.45%，臍帶扭轉的聲像圖特征為縱切面呈繩索、麻花或雙排對稱串珠狀，橫、斜切面似“鼠眼樣形”和“元寶形”[3]。另外，臍動脈S/D、阻力指數(shù)等可間接提示臍帶纏繞及臍帶扭轉的嚴重程度。通過以上檢查方法，可將部分嚴重臍帶扭轉及臍帶扭轉纏繞篩查出來，按高危妊娠監(jiān)護，降低死胎率。

3.2 胎盤早剝 本文胎盤因素致死胎有20例，主要為胎盤早剝（18例），胎盤早剝可致胎兒血液急性中斷而死亡。本報道中患者均未在出現(xiàn)腹痛后及時就診，1例患者腹痛1.5 h就診，入院時還有胎心音，僅為40次/min，胎兒已處于瀕死狀態(tài)，說明胎盤早剝患者就診時間與胎兒愈后密切有關，如果患者能在出現(xiàn)臨床癥狀后盡早就診，可避免部分死胎。

3.3 羊水過少 本文羊水過少所致死胎占10例，均為可避免死亡，因利用B超測量羊水指數(shù)可提示羊水過少，從而及時終止妊娠。有1例孕40+5周先兆臨產(chǎn)入院，因5 d前B超結果提示羊水正常，入院后未復查B超，于住院期間胎死宮內，此病例說明足月妊娠羊水可于1周內迅速減少，不能疏忽。10例羊水過少中有2例為過期妊娠，8例孕周界于38+3～41+6周之間，說明羊水過少并不僅常見于過期妊娠，孕38周以后即要警惕羊水過少的發(fā)生。徐艷紅等[4]報道稱該院羊水過少等孕周＞42周者占34.48%，孕40～42周者占8.32%，孕37～39周者占2.75%，＜37周者占5.08%。

3.4 胎兒畸形 目前通過孕中期B超能篩查出大多數(shù)嚴重的胎兒畸形，本文中9例胎兒畸形孕婦未在孕中期行B超篩查。如果孕婦能規(guī)范產(chǎn)檢，及時發(fā)現(xiàn)胎兒異常，均可于孕中期引產(chǎn)，避免孕晚期死胎。

3.5 妊娠合并梅毒 本文中4例妊娠合并梅毒，均為二期隱性梅毒，其中2例于胎死宮內后首次診斷為梅毒，另2例分別于孕28周和30周被診斷為梅毒，確診后即使用芐星青毒素治療，分別于孕31周及32周胎死宮內。被梅毒螺旋體感染的胎盤其絨毛血管因內膜炎和間質細胞增生，數(shù)量減少，最終血管腔閉塞，導致胎兒缺氧而死于宮內[5]。治療梅毒應盡早，有學者認為要預防妊娠合并梅毒導致死胎，最遲應于孕20周前開始抗梅毒治療[6]。所以孕婦應進行規(guī)范產(chǎn)檢，及時發(fā)現(xiàn)梅毒感染，盡早治療，從而避免此類死胎發(fā)生。

3.6 其他妊娠合并癥及并發(fā)癥 本文中有3例胎兒生長受限，可能與胎兒耐受缺氧能力降低有關，肝內膽汁淤積綜合征、妊娠合并糖尿病、妊娠合并心臟病、妊娠合并子癇及妊娠合并恙蟲病感染共6例均因患者未及時就診，延誤診斷及治療所致，羊水栓塞2例，因起病急，病情重，死胎難以避免。

3.7 尋找合適干預措施，降低妊娠晚期死胎率 本文中，胎死宮內之前有胎動異常者占79.41%，如果孕婦能于出現(xiàn)胎動異常后及時就診，就能減少部分死胎。102例死胎中，有77.45%（79/102）的孕婦未規(guī)范產(chǎn)檢或無產(chǎn)檢，有75.49%（77/102）的孕婦為市外戶籍人員，說明妊娠晚期死胎者大多數(shù)為無規(guī)范產(chǎn)檢的外來務工人員，這些人缺乏圍生期知識，在出現(xiàn)妊娠合并癥或并發(fā)癥時未盡早診治，出現(xiàn)胎動異常時未及時就診。

綜上所述，為了降低妊娠晚期胎死宮內率，應重點加強對外來務工人員的圍生期宣教，提高孕婦自我保健水平，督促孕婦系統(tǒng)產(chǎn)檢，出現(xiàn)異常情況及時就診。

[1]李 輝,劉 霞,楊 光,等.妊娠晚期突發(fā)意外性胎死宮內原因分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2005,13（8）：98-100.

[2]樂 杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：102-214.

[3]唐 莉,林穎虹,朱藝玲,等.二維及彩色多普勒超聲診斷胎兒臍帶扭轉的臨床分析[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2005,21（8）：615-618.

[4]徐艷紅,溫宏武.羊水過少與妊娠結局140例臨床分析[J].中國婦幼保健,2007,22（7）：866-867.

[5]韓國標.妊娠梅致死二例[J].中華皮膚科雜志,2004,37（5）：308.

[6]譚中榮,譚文立.妊娠梅毒致死胎20例臨床分析[J].中國皮膚性病學雜志,2009,23(3)：167-168.