劉 健

（單縣中心醫(yī)院，山東 單縣 274300）

近年來結(jié)核病的發(fā)病率明顯增高，且不典型病例增多，其中以發(fā)熱為首發(fā)癥狀且無肺部結(jié)核病灶的患者臨床表現(xiàn)無特異性，診斷較為困難，易與結(jié)核病、淋巴瘤和肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等相混淆[1]?？v膈淋巴結(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童，成人少見，且常無肺實(shí)質(zhì)病變。本文收集了我院2003年1月到2009年1月收治并確診的18例以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的縱膈淋巴結(jié)結(jié)核的患者的臨床資料，總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2003年1月到2009年1月收治并確診的18例以發(fā)熱為首發(fā)癥狀就診的無肺結(jié)核病灶的縱膈淋巴結(jié)結(jié)核患者的臨床資料。其中男性13例，女性5例，年齡20～61歲，平均（43±21.2）歲。臨床表現(xiàn)多種多樣，但均以發(fā)熱為首發(fā)癥狀就診，其中伴隨咳嗽12例，伴咳痰10例、胸痛4例、盜汗9例、乏力5例、明顯消瘦7例、氣促1例、頸部淋巴結(jié)腫大患者8例。所有患者均無肺實(shí)質(zhì)病灶。其中2例患者有結(jié)核病接觸史，3例患者家族中有結(jié)核病患者但無接觸史，其余患者平素均體健。

1.2 方法 所有患者均行胸部X線檢查（包括正側(cè)位及氣管支氣管斷層片）、痰培養(yǎng)加藥敏2次、結(jié)核菌素試驗(yàn)、痰涂片找抗酸桿菌3次、結(jié)核抗體、血沉、血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、胸部CT平掃。9例患者因病情需要行纖維支氣管鏡檢查，8例患者作了增強(qiáng)CT掃描，8例頸部淋巴結(jié)腫大患者行局部淋巴穿刺檢查。18例患者均行采用四聯(lián)抗結(jié)核治療6～12個(gè)月（2HRZE/4HR），出院后隨訪一年，患者均按早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合原則堅(jiān)持治療。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 所有患者入院時(shí)均以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，經(jīng)系統(tǒng)的抗結(jié)核治療后，5 d后體溫下降7例，4例1周后體溫下降，4例10 d后體溫下降，抗結(jié)核治療半個(gè)月內(nèi)所有患者體溫均恢復(fù)正常。8例淋巴結(jié)腫大患者抗結(jié)核治療3個(gè)月后，1例腫大淋巴結(jié)吸收，6個(gè)月4例腫大淋巴結(jié)吸收，9個(gè)月其余3例淋巴結(jié)直徑＜1.0 cm。

2.2 胸部平片及CT檢查 左肺門腫大者7例，右肺門腫大者9例，雙肺門腫大者2例。腫大的淋巴結(jié)與其周圍炎癥融合成片狀，中央密度高于周圍，界限模糊者5例。腫大淋巴結(jié)呈團(tuán)塊狀陰影、密度高而均勻界限清晰者3例。8例胸部增強(qiáng)CT者中4例為環(huán)形強(qiáng)化，其中2例在縱膈和肺門淋巴結(jié)有鈣化；3例未見強(qiáng)化；1例不均勻強(qiáng)化，8例均有不同程度的融合胸腔積液。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 痰涂片找抗酸桿菌陽性者1例，結(jié)核抗體3例陽性，血沉均增快，PPD均為強(qiáng)陽性，痰培養(yǎng)陽性1例，血清腫瘤標(biāo)志物檢查陽性者0例。

2.4 纖維支氣管鏡檢查 本組9例因癥行纖維支氣管鏡檢查，其中7例顯示氣管、支氣管黏膜不同程度的充血腫脹、呈現(xiàn)潰瘍狀。

2.5 腫塊穿刺 8例腫塊穿刺檢查結(jié)果顯示其中6例為結(jié)核性肉芽腫；2例為肉芽腫性病，結(jié)核不排除。

2.6 預(yù)后 經(jīng)系統(tǒng)全面的抗結(jié)核治療后，跟蹤隨訪1年，18例患者體溫均恢復(fù)正常，體表腫大的淋巴結(jié)完全吸收，患者臨床癥狀如咳嗽、咳痰、乏力、胸痛、氣促及消瘦等表現(xiàn)逐漸恢復(fù)，患者病情痊愈。

3 討論

隨著結(jié)核病發(fā)病率的增長，縱膈淋巴結(jié)結(jié)核患者也隨之增多，據(jù)研究報(bào)道51%的縱膈淋巴結(jié)結(jié)核肺內(nèi)有活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核病灶，伴隨有肺內(nèi)病灶的較易確診，無肺內(nèi)病灶的則往往容易與結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大相混淆[2]，需要通過其臨床癥狀加輔助檢查（胸部X線檢查、CT平掃加增強(qiáng)、PPD、結(jié)核抗體等實(shí)驗(yàn)室檢查）確診。早期以發(fā)熱為主要癥狀的患者往往不容易想到是縱膈淋巴結(jié)結(jié)核的診斷，這就需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情加上適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查甚至行手術(shù)等侵入性手段進(jìn)行檢查以確診。成年人縱膈淋巴結(jié)結(jié)核少見，早期多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，臨床上難以與其他疾病相鑒別，隨著近幾年來CT等的應(yīng)用，為早期該病的診斷提供了支持。

本組研究18例患者均因發(fā)熱而就診，進(jìn)行系統(tǒng)全面的抗結(jié)核治療，完善相關(guān)檢查排除其他疾病的可能后，考慮本病的可能，18例患者治療后痊愈臨床癥狀消失，體溫下降，18例患者PPD均為強(qiáng)陽性，部分患者結(jié)核抗體陽性，提示本項(xiàng)檢查有助于患者病情的診斷。本組患者胸部X線檢查均可見異常，左肺門腫大者7例，右肺門腫大者9例，雙肺門腫大者2例，這與肺部的淋巴回流及右側(cè)縱膈組織密度較低有關(guān)[3]，而肺內(nèi)不一定伴有明顯的可疑病灶，少數(shù)患者可伴有淋巴結(jié)鈣化，本組患者有2例有縱膈淋巴鈣化，故當(dāng)胸片顯示異常時(shí)考慮選擇胸部CT檢查，增強(qiáng)掃描是該病的診斷和鑒別診斷的首選方法[4-5]。本組實(shí)驗(yàn)9例因癥需行纖維支氣管鏡檢查，其中7例為陽性，則提示此項(xiàng)檢查亦能輔助診斷[6-7]。對(duì)于病情比較復(fù)雜、患者基本情況不穩(wěn)定的，可考慮在病情允許的情況以手術(shù)切取部分淋巴結(jié)腫塊行病理切片檢查，以明確診斷。對(duì)于長期發(fā)熱抗感染治療無效，身體狀況不允許行手術(shù)取標(biāo)本的患者，可考慮行診斷性抗結(jié)核治療，若病情好轉(zhuǎn)則提示患者患縱膈淋巴結(jié)結(jié)核的可能性大。通過本組實(shí)驗(yàn)的研究觀察，我們體會(huì)到：以發(fā)熱為首發(fā)癥狀而就診的縱膈淋巴結(jié)結(jié)核患者，雖然沒有肺部結(jié)核病灶導(dǎo)致患者診斷困難，但是可以結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及纖維支氣管鏡和淺表淋巴結(jié)活組織病理檢查等，縮短延誤患者病情的診斷時(shí)間；成年人縱膈淋巴結(jié)結(jié)核少見，患者臨床表現(xiàn)無特異性，這就要求我們臨床醫(yī)生需了解與本病相鑒別的疾病并能正確的予相關(guān)檢查，以明確診斷；一旦確診為成人縱膈淋巴結(jié)結(jié)核，則應(yīng)該積極全面的抗結(jié)核治療，遵循早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合的原則堅(jiān)持用藥，一般預(yù)后較好，這提示在現(xiàn)代化的醫(yī)療條件下積極治療結(jié)核可以取得滿意的療效。

綜上所述，對(duì)臨床上遇到以發(fā)熱為首要表現(xiàn)抗感染治療無效的、無肺部結(jié)核病灶患者，應(yīng)考慮縱膈淋巴結(jié)結(jié)核的可能，并早期積極尋找其診斷依據(jù)如PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體檢查、淺表淋巴結(jié)活檢、纖維支氣管鏡檢查等，實(shí)在難以診斷的患者可行診斷性抗結(jié)核治療，密切隨診。結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查，縱膈淋巴結(jié)結(jié)核不難被診斷。

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