張玲

(天津武清第二人民醫(yī)院,天津 武清 301700）

肩難產(chǎn)是指胎兒在胎頭娩出后，前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)的助產(chǎn)方法不能娩出胎兒，根據(jù)定義肩難產(chǎn)缺乏客觀地指標(biāo)。Spong等提出通過記錄胎頭娩出到整個胎兒娩出之間的時間來診斷肩難產(chǎn)[1]。在正常情況下，從胎頭娩出到胎體娩出的平均時間為24 s；肩難產(chǎn)的情況下，平均時間為79 s。60 s是診斷肩難產(chǎn)的分界點，當(dāng)胎頭娩出后60 s內(nèi)胎兒尚未完全娩出，診斷為肩難產(chǎn)。

1 肩難產(chǎn)的高危預(yù)測

1.1 孕 前風(fēng)險因素 孕婦自身出生時體重；有無肩難產(chǎn)分娩史；糖尿??；肥胖；高齡孕婦等。

1.2 分娩前風(fēng)險因素 妊娠誘發(fā)糖耐量異常；B超估計巨大兒；胎兒腹圍（AC）≥35cm可預(yù)測93%的巨大兒，其中90%發(fā)生肩難產(chǎn)；肥胖；過期妊娠；扁平骨盆[2]。

1.3 產(chǎn)時風(fēng)險因素 第二產(chǎn)程延長；頭盆不稱；巨大兒，通過臨床工作觀察胎兒出生體重與肩難產(chǎn)發(fā)生直接相關(guān)。僅巨大兒是預(yù)測肩難產(chǎn)的重要因素，其他因素均無預(yù)測價值。

1.4 其它 陰道分娩錯誤干預(yù)與肩難產(chǎn)發(fā)生關(guān)系密切，應(yīng)引起重視。無適應(yīng)證使用縮宮素，使得宮縮加強(qiáng)，縮短第二產(chǎn)程，人為的加速第二產(chǎn)程，使得胎頭加速下降，胎肩不能以最合適的位置入盆，容易造成肩難產(chǎn)；助產(chǎn)人員宮底加壓導(dǎo)致胎頭娩出過速，胎肩嵌頓致肩難產(chǎn)；助產(chǎn)者過早干預(yù)胎頭復(fù)位，使胎兒雙肩徑持續(xù)占據(jù)骨盆入口前后徑，不能轉(zhuǎn)到斜徑上，則造成肩娩出困難［3］。

2 肩難產(chǎn)的處理

2.1 一般處理 發(fā)出緊急求援信號，通知上級醫(yī)師麻醉醫(yī)師、兒科醫(yī)師到場，同時先試行牽引，忌用暴力；若膀胱充盈，立刻導(dǎo)尿；若經(jīng)產(chǎn)婦分娩胎頭時未行會陰切開者，行會陰側(cè)切術(shù)。

2.2 屈大腿法（MeRobert法） 讓產(chǎn)婦雙腿極度屈曲，貼近腹部，雙手抱膝減少骨盆傾斜度，使腰骶部前凸變直，骶骨位置相對后移，骶尾關(guān)節(jié)稍寬松，嵌頓恥骨聯(lián)合上方的前肩自然松解，同時適當(dāng)力量向下牽引胎頭而娩出胎兒前肩。

2.3 壓前肩法 助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方觸到胎兒前肩部位并向后下加壓，同時助產(chǎn)者牽引胎兒，二者相互配合持續(xù)加壓與牽引，注意不要用暴力

2.4 旋肩法 1943年 Wood首先提出旋肩法，當(dāng)后肩入盆時助產(chǎn)者以食指合中指伸入陰道緊貼胎兒后肩的胸側(cè)，將后肩向側(cè)上方旋轉(zhuǎn)，助手協(xié)助將胎頭同向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)后肩旋轉(zhuǎn)至前肩的位置時娩出。該手法稱為Wood手法，但該方法使肩關(guān)節(jié)外展肩徑增加。Rubin等建議在旋肩時將手指放在后肩的背側(cè)或前肩的背側(cè)，這樣可使肩徑縮小，該方法稱為Rubin手法或反Wood手法

2.5 四肢手法（Gaskin all-four maneuver） 1976年Gaskin首先介紹該方法，產(chǎn)婦的手和膝部著地（不同于胸膝位），83%的肩難產(chǎn)獲得成功，82例中68例在下一陣宮縮時順利分娩。從診斷肩難產(chǎn)到分娩成功之間的時間為1～6 min，平均為2.3 min，其中50%胎兒的體重＞4000 g，21%的胎兒體重＞4500 g，可能的原因：通過改變產(chǎn)婦的體位由于胎兒的重力的作用使胎兒的前肩解除嵌頓；改變體位的過程中，胎兒的體位發(fā)生改變，相當(dāng)于內(nèi)倒轉(zhuǎn)；手膝體位擴(kuò)大了骨盆的徑線。1998年Brunet等提出，處理肩難產(chǎn)的過程中在McRobert壓前肩法和Wood法均失敗后可考慮選擇該法，當(dāng)產(chǎn)婦局部麻醉之后可以考慮首選本法[4]。

2.6 牽引后臂法 助產(chǎn)者的手順著骶骨進(jìn)入陰道握住胎兒后上肢沿胎兒胸前滑出陰道而娩出胎兒的后肩及后上肩，再將胎肩旋至斜徑上，牽引胎頭，使前肩入盆后即可娩出胎兒。當(dāng)上肢嵌頓于骨盆時從陰道內(nèi)牽引較困難且易骨折，因此，動作一定要輕柔，忌用暴力。

2.7 斷鎖骨法 以上手法均失敗后，可剪斷胎兒鎖骨，娩出胎兒后縫合軟組織，鎖骨能自愈。

2.8 Zavanelli方法 該方法由Zavanelli提出，1985年Sandberg重作介紹，但學(xué)者們對此評價不一。將已娩出的胎頭回納入陰道，并行剖宮產(chǎn)。第一步是將胎頭回復(fù)成枕前位或枕后位將胎頭緩緩納入陰道，并行剖宮產(chǎn)。在回納的過程中需要應(yīng)用宮縮抑制劑、吸氧若在肩難產(chǎn)后3～4 min內(nèi)回納，胎兒的預(yù)后較好。當(dāng)Zavanelli方法失敗后為了搶救胎兒的生命可以行恥骨聯(lián)合分離術(shù)經(jīng)[5]。

2.9 肩難產(chǎn)的預(yù)防 由于肩難產(chǎn)較少見，助產(chǎn)者應(yīng)善于識別和警惕容易發(fā)生肩難產(chǎn)的各種因素，熟悉各種處理肩難產(chǎn)的方法，經(jīng)常在模型上練習(xí)，以便熟練掌握。胎頭娩出后最好先讓胎頭自行復(fù)位，不必急于幫助行外旋轉(zhuǎn)，更不能行過度外旋轉(zhuǎn)或誤將其旋轉(zhuǎn)至相反方向，否則可引起肩難產(chǎn)。對于有風(fēng)險因素的孕婦應(yīng)提高警惕，在試產(chǎn)中一旦出現(xiàn)產(chǎn)程停滯或繼發(fā)性宮縮乏力，不可勉強(qiáng)陰道分娩，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行剖宮產(chǎn)。一旦遇到肩難產(chǎn)，要沉著冷靜，采取正確的處理方法，以確保母嬰的安全。

［1］ 趙秋蘭，劉淑芳，金仲品.肩難產(chǎn)的預(yù)測、處理和預(yù)防［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2005，2：149.

［2］ 常青，王琳，史常旭.肩難產(chǎn)的診斷處理及風(fēng)險與技術(shù)防范［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2005，5：303.

［3］ 王若楷，李法升，劉長青.現(xiàn)代分娩學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.67.

［4］ 吉木蘇榮，陶格陶，李秀麗.巨大胎兒與骨盆出口關(guān)系的探討[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1998，14（3）：103.

［5］ 單家治.提高陰道分娩質(zhì)量.中華婦產(chǎn)科雜志，1997，32（6）：324.