曾佳蓉 唐夢(mèng)琳 楊小翠

（四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科小兒ICU，四川 成都 610041)

一例扁桃體切除術(shù)后心臟驟停致缺氧缺血性腦病患兒的護(hù)理

曾佳蓉 唐夢(mèng)琳 楊小翠

（四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科小兒ICU，四川 成都 610041)

扁桃體切除術(shù) 心臟驟停 缺血性腦病 護(hù)理

缺氧缺血性腦病是指窒息導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，患兒常在1周尤其是頭3 d內(nèi)出現(xiàn)一系列腦功能障礙的癥狀，如煩躁不安或嗜睡、尖叫、抽搐等。輕癥患者預(yù)后良好；病情危重者，病死率高；幸存者可遺留后遺癥，如智力低下、癲癇和腦性癱瘓。我科2010年8月1 8日收治了1例扁桃體切除術(shù)后心臟驟停致缺氧缺血性腦病的患兒，經(jīng)過(guò)精心治療與護(hù)理，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒，女，6歲。患兒1 d前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院全麻下行扁桃體切除術(shù)及鼻部手術(shù)。術(shù)后患兒較煩躁，呼之能應(yīng)，后安靜入睡。術(shù)后3 h患兒出現(xiàn)呼之不應(yīng)，小便失禁，心臟驟停，急行氣管插管，心肺復(fù)蘇術(shù)，約1 0 m i n后患兒生命體征逐漸恢復(fù)，繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。患兒一直未蘇醒?；純杭覍贋榍筮M(jìn)一步診治，收入我科。入院查體：體溫：3 6.6℃，脈搏：1 2 0次／m i n，呼吸：1 6次／m i n，血壓：1 2 5／8 8 mm H g。呼吸機(jī)支持呼吸，神志昏迷，急性病容。專(zhuān)科查體：患兒淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3 mm，對(duì)光反射靈敏，四肢痛，刺激可見(jiàn)肢體躲避，四肢肌力和肌張力正常，雙側(cè)病理征陽(yáng)性，腱反射稍活躍，腦膜刺激征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1 0.5 8×1 09／L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0 6×1 012／L，血紅蛋白8 9 g／L，紅細(xì)胞壓積0.2 8 L／L，中性分葉核粒細(xì)胞9 0.6%，淋巴細(xì)胞5.3%，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶8 7 I U／L，門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶9 7 I U／L，肌酸激酶1 7 5 8 I U／L，乳酸脫氫酶4 8 2 I U／L，降鈣素原0.4 2 n g／m l，痰和咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)：白色念珠菌、肺炎鏈球菌。大便隱血陽(yáng)性。入院后患兒有創(chuàng)呼吸支持，亞低溫腦保護(hù)治療，溫度3 5～3 6℃，靜脈泵入力月西、芬太尼和冬眠合劑鎮(zhèn)靜，靜脈輸入甘油果糖抗腦水腫。左側(cè)鼻腔少量出血，經(jīng)腎上腺素局部止血后出血止，置入胃管，管喂溫開(kāi)水，加強(qiáng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。亞低溫治療4 d后停止冬眠療法，復(fù)溫正常，患兒呼之睜眼，對(duì)輕微刺激有反應(yīng)。帶機(jī)7 d后，患兒順利停機(jī)拔管。住院2 5 d，患兒反應(yīng)好，能配合指令性動(dòng)作，康復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 亞低溫治療護(hù)理 將患兒置于一個(gè)安靜、空氣新鮮的單間里，室溫控制在2 0～2 5℃，以免因?yàn)槭覝剡^(guò)高而影響病人體溫的下降和穩(wěn)定。同時(shí)定時(shí)進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒，凈化室內(nèi)空氣，以減少感染發(fā)生率。患兒心肺復(fù)蘇后有亞低溫治療指征，實(shí)施亞低溫治療，可使患兒進(jìn)入冬眠狀態(tài)，體溫控制在3 5～3 6℃，降溫速度以1～1.5℃／h為宜，3～4 h達(dá)到治療溫度，能有效降低機(jī)體各重要器官（尤其是腦)結(jié)構(gòu)及功能上的損害程度。在進(jìn)行物理降溫時(shí)，應(yīng)避免患兒凍傷。對(duì)顱內(nèi)壓實(shí)施監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，給予脫水和激素治療。冬眠合劑中的非那根具有明顯的抗組胺作用，可使呼吸道分泌物變粘稠，對(duì)患兒定時(shí)、及時(shí)吸痰、清除呼吸道分泌物及保持呼吸道通暢尤為重要。同時(shí)要重視人工氣道的濕化及溫化，糾正、維持病人水平衡，以維持呼吸道粘液－纖毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留及肺部感染發(fā)生、痰栓形成及缺氧。氯丙嗪易引起便秘，注意觀察患兒有無(wú)腹脹，必要時(shí)進(jìn)行開(kāi)塞露塞肛。亞低溫治療中的患兒應(yīng)平臥位，不能讓患兒突然激烈翻動(dòng)或搬動(dòng)，否則易出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)、體位性低血壓。亞低溫治療結(jié)束復(fù)溫時(shí)，應(yīng)先撤去物理降溫，讓體溫自然恢復(fù)，同時(shí)逐漸降低冬眠合劑的量，最后停用冬眠合劑。若體溫不能自行恢復(fù)，可采用加蓋被子、溫水袋等方法協(xié)助復(fù)溫。亞低溫治療的患兒對(duì)外界的刺激反應(yīng)差，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此，應(yīng)做好患兒的皮膚、口腔、泌尿道等護(hù)理，勤翻身、拍背，使用充氣床墊，防止肺部、泌尿系統(tǒng)感染及褥瘡等發(fā)生。

2.2 感染護(hù)理 患兒機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)，氣道分泌物多且粘稠，極易發(fā)生肺部感染。為了防止肺部感染，對(duì)患兒吸痰時(shí)應(yīng)特別注意無(wú)菌操作原則和定時(shí)進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒，停止亞低溫治療后，將床頭抬高30°～40°，有利于痰液引流，還可進(jìn)行胸背部的體療，聽(tīng)診肺部是否有痰鳴音，適時(shí)吸痰，保證呼吸道通暢。根據(jù)痰培養(yǎng)選擇敏感抗生素。早晚做好患兒的氣管插管護(hù)理（拔管后口腔護(hù)理)和泌尿道的護(hù)理，用溫開(kāi)水擦拭全身皮膚，保持皮膚的清潔干燥。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 患兒置入胃管后予胃腸減壓，觀察引流液的顏色和性狀。該患兒因?yàn)槭中g(shù)后有少量出血，予止血后胃腸減壓，引流液呈咖啡色，觀察一天后引流液的量和性狀沒(méi)有加深加重，予以管喂溫開(kāi)水，密切觀察，胃液顏色正常后喂高營(yíng)養(yǎng)液體（如瑞能)，觀察患兒有無(wú)腹脹，必要時(shí)使用開(kāi)塞露塞肛，保證大便通暢。

2.4 皮膚護(hù)理 患兒進(jìn)行亞低溫治療時(shí)皮膚和肌肉血管呈收縮狀態(tài)，抵抗力下降，易發(fā)生凍傷、褥瘡。亞低溫治療時(shí)應(yīng)平躺臥位。因此，應(yīng)每1～2 h為患兒翻身、拍背、活動(dòng)肢體，注意動(dòng)作一定要輕柔，最好2～3人將患兒平抬起來(lái)，對(duì)受壓部位實(shí)施按摩，盡量減少改變體位給患兒造成的循環(huán)不穩(wěn)和體位性低血壓。其次使用氣墊床，按摩受壓部位，改善血液循環(huán)，防止皮膚受壓，防止深靜脈血栓形成。患兒肢端可用毛巾包裹保溫，肢端涼會(huì)影響氧飽和度的測(cè)量?；純和Ｖ箒喌蜏刂委熀螅砂肫屡P位，每1～2 h為患兒翻身、拍背、活動(dòng)肢體，這時(shí)可以使用軸線翻身法。每天2～3次全身皮膚用溫水擦浴，保證皮膚清潔和干燥。保護(hù)性的約束雙上肢，將手、腳的指甲剪干凈，避免患兒躁動(dòng)時(shí)過(guò)長(zhǎng)的指甲將皮膚劃傷，同時(shí)每班檢查約束帶的松緊度，避免皮膚受損。

2.5 心理護(hù)理

2.5.1 患兒的心理護(hù)理 患兒入院后，醫(yī)護(hù)人員給予熱情接待，不嫌棄，加強(qiáng)與患兒的溝通?；純夯杳郧逍押髮?duì)陌生的環(huán)境會(huì)有恐懼，這時(shí)護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患兒的溝通，多與患兒說(shuō)話，愛(ài)撫患兒。本例患兒對(duì)外界刺激反應(yīng)差，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常在患兒耳邊呼喊患兒的名字，使用音樂(lè)療法，經(jīng)常放輕柔的音樂(lè)和患兒以前愛(ài)聽(tīng)的故事。因?yàn)榛純旱闹委煭h(huán)境在ICU，患兒家屬陪同少，患兒病情穩(wěn)定后即應(yīng)增加患兒家屬的陪同時(shí)間。

2.5.2 患兒家屬的心理護(hù)理 因?yàn)榛純旱闹委煭h(huán)境在ICU，為了避免交叉感染，早期病情不穩(wěn)定時(shí)限制了家屬的探視時(shí)間，家屬容易出現(xiàn)緊張焦慮等負(fù)性心理反應(yīng)，護(hù)理中應(yīng)給予鼓勵(lì)和支持，向家屬介紹一些成功的案例，以增強(qiáng)信心。

2.6 健康教育

2.6.1 用藥的指導(dǎo) 使家屬明確藥物治療的重要性，應(yīng)用傳統(tǒng)的支持療法和對(duì)癥處理進(jìn)行治療，比如吸氧、抗驚厥、降顱內(nèi)壓、能量合劑等。納洛酮對(duì)缺血缺氧性腦病有明顯的治療效果。胞二磷膽堿是腦代謝激活劑，適用于缺血缺氧性腦病的病理生理改變。腦活素是一種由必需游離氨基酸結(jié)合組成的低分子肽，對(duì)恢復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞提供物質(zhì)基礎(chǔ)和能量來(lái)源，對(duì)缺血缺氧性腦病的預(yù)后可起到積極作用。果糖二磷酸鈉是腦細(xì)胞代謝激活劑，可改善腦血流，使神經(jīng)細(xì)胞能量代謝恢復(fù)正常，受損神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)和再生。

2.6.2 康復(fù)的指導(dǎo) 康復(fù)治療時(shí)間越早，效果越好，并且貴在堅(jiān)持。向家屬講解康復(fù)治療的重要性和必要性。可進(jìn)行感知覺(jué)的刺激、穴位的按摩以及各種動(dòng)作的訓(xùn)練，還可以用高壓氧艙進(jìn)行治療，以促進(jìn)患兒恢復(fù)，減輕后遺癥，提高生活質(zhì)量。

2.7 調(diào)查與隨訪 在隨訪中發(fā)現(xiàn)，患兒從僅對(duì)刺激有反應(yīng)，不能配合指令性動(dòng)作，到經(jīng)過(guò)藥物治療保護(hù)營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)后，患兒能配合指令性動(dòng)作。9月底隨訪時(shí)患兒反應(yīng)好，能配合指令性動(dòng)作，康復(fù)良好。患兒家屬對(duì)治療非常滿(mǎn)意，達(dá)到了臨床預(yù)期目標(biāo)。

Tonsillectomy Cardiacarrest Ischemicencephalopathy Nursing

曾佳蓉（1984－)，女，本科，護(hù)士，從事小兒重癥監(jiān)護(hù)工作

R472.72，R766.18

B

1002-6975（2 011)18-1728-02

2010-12-16)