葛一音

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院普外科，北京 100020)

國(guó)內(nèi)外家庭護(hù)理現(xiàn)狀及分析

葛一音

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院普外科，北京 100020)

家庭護(hù)理 家庭訪視

2010年7月13日，中國(guó)老齡工作委員會(huì)發(fā)布報(bào)告，到2009年全國(guó)60歲及以上老年人口已達(dá)到1.6714億，占總?cè)丝诘?2.5%，其中80歲以上老年人口達(dá)到1 899萬(wàn)［1］。隨著人口老齡化，衛(wèi)生壓力日益增加，家庭護(hù)理由于具有良好的成本效益，已成為許多發(fā)達(dá)國(guó)家緩解老年衛(wèi)生資源供需矛盾的基本衛(wèi)生政策［2］。家庭護(hù)理的發(fā)展平臺(tái)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，從經(jīng)營(yíng)方式上劃分，目前國(guó)際上存在三種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式，代表國(guó)家分別是美國(guó)、英國(guó)和日本［3］。而我國(guó)目前尚無(wú)家庭護(hù)理專職組織機(jī)構(gòu)和管理部門(mén)，主要以大醫(yī)院為技術(shù)后盾，依托于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行組織管理。筆者通過(guò)介紹國(guó)外家庭護(hù)理管理模式及國(guó)內(nèi)家庭護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀，旨在為促進(jìn)我國(guó)家庭護(hù)理科學(xué)化、正規(guī)化管理，提高家庭護(hù)理服務(wù)水平提供借鑒和參考。

1 家庭護(hù)理的概念、服務(wù)對(duì)象及內(nèi)容

1.1 家庭護(hù)理的概念 2006年，國(guó)際訪視護(hù)理權(quán)威雜志《Home Healthcare Nurse》認(rèn)為，家庭護(hù)理是“發(fā)生在家庭環(huán)境中的、訪視人員與客戶／家庭之間的互動(dòng)過(guò)程，其功能是改善客戶健康狀況，并協(xié)助其更好地掌握社區(qū)衛(wèi)生資源，增強(qiáng)自理能力”［4］。

1.2 家庭護(hù)理的服務(wù)對(duì)象 服務(wù)對(duì)象包括社區(qū)健康人群、亞健康人群和患病者，涵蓋了所有人的生命和生命全過(guò)程。

1.3 家庭護(hù)理的服務(wù)內(nèi)容 2002年衛(wèi)生部制定的《社區(qū)護(hù)理管理的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行)》指出，社區(qū)護(hù)理工作應(yīng)以維護(hù)人的健康為中心，家庭為單位，社區(qū)為范圍，社區(qū)護(hù)理需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年病人、慢性病人、殘疾人為重點(diǎn)，在開(kāi)展社區(qū)“預(yù)防、保健、健康教育、計(jì)劃生育和常見(jiàn)病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病的治療和康復(fù)”工作中，提供相關(guān)的護(hù)理服務(wù)。

2 國(guó)外家庭護(hù)理模式

2.1 美國(guó)的家庭護(hù)理模式 美國(guó)從上世紀(jì)60年代就將家庭護(hù)理擴(kuò)展到社區(qū)護(hù)理中。采用以私營(yíng)為主體的社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)營(yíng)模式，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是主要調(diào)控者，基本按照申請(qǐng)服務(wù)→評(píng)估→入案→計(jì)劃實(shí)施→結(jié)案的流程化管理［5］。家庭護(hù)理實(shí)施主要依賴于兩方面：家庭護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)和非正式支持系統(tǒng)。家庭護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)包括護(hù)士、醫(yī)師、理療師、康復(fù)師等，其中護(hù)士是主要實(shí)施者。非正式支持系統(tǒng)是由家屬、鄰居等構(gòu)成。一般經(jīng)評(píng)估顧客已達(dá)到護(hù)理目標(biāo)，即終止服務(wù)，但在終止前護(hù)士應(yīng)教會(huì)顧客家庭自我護(hù)理的技能。

美國(guó)社區(qū)護(hù)士一般由具有本科以上學(xué)歷和工作多年、有豐富經(jīng)驗(yàn)的注冊(cè)護(hù)士承擔(dān)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000年美國(guó)社區(qū)護(hù)士具有碩士學(xué)歷以上者遠(yuǎn)高于醫(yī)院護(hù)士比例［6］。

2.2 英國(guó)的家庭護(hù)理流程化管理模式 英國(guó)采用的是國(guó)家經(jīng)營(yíng)管理模式，由政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行調(diào)控。負(fù)責(zé)評(píng)估的是地方政府的社會(huì)服務(wù)部門(mén)，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)主要按國(guó)家衛(wèi)生部（National health service，NHS)頒布的《國(guó)家老年護(hù)理服務(wù)框架（National service framework for olderpeople)》制定［7］。護(hù)士和其他專職人員一起制定護(hù)理計(jì)劃并安排服務(wù)內(nèi)容。在英國(guó)最常見(jiàn)的是每天訪視2次或3次。

在英國(guó)，社區(qū)護(hù)士一般為3年基礎(chǔ)教育，畢業(yè)后還要進(jìn)行1年社區(qū)護(hù)理技能培訓(xùn)［8］。

2.3 日本的家庭護(hù)理流程化管理模式 日本的社區(qū)護(hù)理是在20世紀(jì)40年代發(fā)展起來(lái)的，日本采用國(guó)家計(jì)劃管理、私人提供服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，國(guó)家和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同調(diào)控社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。加入護(hù)理保險(xiǎn)者提交申請(qǐng)后，審查會(huì)派調(diào)查員前往老人家中調(diào)查健康狀況，通過(guò)軟件分析，推算需要護(hù)理的時(shí)間。調(diào)查結(jié)果將送交護(hù)理認(rèn)可審查委員會(huì)進(jìn)行二次審查，按照ADL指標(biāo)判定申請(qǐng)者是否需要護(hù)理服務(wù)以及所需護(hù)理等級(jí)［9－10］。

日本社區(qū)護(hù)士的培養(yǎng)包括學(xué)校培養(yǎng)和醫(yī)院護(hù)士轉(zhuǎn)化兩種途徑。社區(qū)護(hù)士資格可通過(guò)3年護(hù)士課程學(xué)習(xí)后再加1年社區(qū)護(hù)理課程或4年制護(hù)理專業(yè)畢業(yè)后通過(guò)國(guó)家考試，同時(shí)取得社區(qū)護(hù)士和醫(yī)院護(hù)士?jī)蓚€(gè)資格。醫(yī)院護(hù)士轉(zhuǎn)化必須取得國(guó)家注冊(cè)護(hù)士資格，有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院護(hù)士再加半年保健課程的學(xué)習(xí)和自費(fèi)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育研修后，才能取得社區(qū)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格［11］。

3 國(guó)內(nèi)家庭護(hù)理現(xiàn)狀

3.1 國(guó)內(nèi)老齡化現(xiàn)狀 2000年我國(guó)60歲以上老年人占總?cè)丝诘?0.6%，已進(jìn)入老齡化社會(huì)。據(jù)預(yù)測(cè)，到2025年，我國(guó)老年人口將增至2.84億，占總?cè)丝跀?shù)的19.3%。到2040年將增至24.48%，進(jìn)入老齡化高峰期［1］。世界衛(wèi)生組織把人口老齡化看作是下個(gè)世紀(jì)的國(guó)際衛(wèi)生問(wèn)題，因?yàn)槿丝诶淆g化所帶來(lái)的問(wèn)題絕不僅僅是老年人自己的問(wèn)題，還衍生出一系列醫(yī)療保障、生活照料等問(wèn)題。

3.2 國(guó)內(nèi)家庭護(hù)理模式

3.2.1 服務(wù)對(duì)象 國(guó)內(nèi)家庭護(hù)理主要面向社區(qū)的老年慢性病患者和不方便去醫(yī)院就診的患者。

3.2.2 管理形式

3.2.2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及服務(wù)站型 即由醫(yī)院派出一定數(shù)量的醫(yī)護(hù)人員在居民區(qū)建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，或者由基層醫(yī)院向“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”轉(zhuǎn)化而成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。這種類型是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的主要組成部分，為家庭護(hù)理提供了服務(wù)平臺(tái)。

3.2.2.2 社會(huì)參與型 即個(gè)體開(kāi)業(yè)者、離退休人員及志愿者自發(fā)組織建立社區(qū)護(hù)理服務(wù)［12］。

3.3 國(guó)內(nèi)家庭護(hù)理發(fā)展中存在的問(wèn)題

3.3.1 管理規(guī)章制度欠規(guī)范 家庭護(hù)理是我國(guó)社會(huì)發(fā)展的一個(gè)新生事物，尚未形成規(guī)范的管理制度，家庭訪視護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)較混亂，增加了群眾在選擇服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)人員的難度。

3.3.2 家庭護(hù)理人才缺乏 在我國(guó)，家庭護(hù)理由社區(qū)護(hù)理人員承擔(dān)。它要求護(hù)士不僅要了解相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理保健知識(shí)，還要有較強(qiáng)的溝通能力、出色的管理意識(shí)和執(zhí)著的敬業(yè)精神。而在一般社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站只有2～3名護(hù)士，相對(duì)于居民迅速增長(zhǎng)的家庭護(hù)理需求，訪視護(hù)理人員數(shù)量嚴(yán)重不足［13］。另一方面，我國(guó)社區(qū)護(hù)理人員一般由臨床護(hù)士轉(zhuǎn)崗而來(lái)，未受過(guò)專門(mén)的社區(qū)和訪視護(hù)理教育，普遍存在知識(shí)老化、獨(dú)立工作能力不強(qiáng)、工作中過(guò)度依賴醫(yī)院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療環(huán)境等現(xiàn)象［14］。

3.3.3 社會(huì)對(duì)護(hù)理工作的偏見(jiàn)和對(duì)護(hù)士的不信任目前，雖然護(hù)理行業(yè)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但仍有部分人對(duì)護(hù)士獨(dú)立的護(hù)理服務(wù)持懷疑態(tài)度。這種對(duì)護(hù)理人員的不信任和對(duì)護(hù)理工作所持的偏見(jiàn)，勢(shì)必會(huì)影響社區(qū)家庭護(hù)理工作的開(kāi)展。

3.3.4 衛(wèi)生服務(wù)成本分擔(dān)制度有待革新 我國(guó)城鎮(zhèn)居民大多數(shù)已納入了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)局限于醫(yī)院服務(wù)，不包括發(fā)生在家庭內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。這使得許多居民在可進(jìn)行家庭治療的情況下選擇了住院。而農(nóng)村居民的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面較小，收入水平偏低，能夠承受訪視護(hù)理費(fèi)用的比例較小。國(guó)外經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，針對(duì)城市和農(nóng)村居民罹患率均較高的心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾病，訪視護(hù)理是有效且費(fèi)用低廉的康復(fù)方式［15］。

3.3.5 人們對(duì)健康觀的認(rèn)識(shí)不足 絕大多數(shù)人都認(rèn)為，所謂的健康就是沒(méi)有疾病，這種錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，淡化了人們對(duì)疾病的防治與保健，從而也阻礙了家庭護(hù)理的發(fā)展。

3.4 發(fā)展國(guó)內(nèi)家庭護(hù)理的策略

3.4.1 規(guī)范行業(yè)管理，建立健全規(guī)章制度 制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行行業(yè)準(zhǔn)入制度，通過(guò)政策調(diào)控，吸引有實(shí)力、符合條件的機(jī)構(gòu)開(kāi)辦家庭護(hù)理。加強(qiáng)從業(yè)人員管理，推行職業(yè)認(rèn)證制度，做到持證上崗，嚴(yán)格考核，定期評(píng)估。以法規(guī)的形式確認(rèn)家庭護(hù)理中各方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范行業(yè)行為，提供足夠的“便利和經(jīng)濟(jì)”的服務(wù)，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)盡顯其“便利和經(jīng)濟(jì)”的優(yōu)勢(shì)，完善社區(qū)與醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)，制定優(yōu)惠的社區(qū)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使消費(fèi)者首先選擇社區(qū)衛(wèi)生中心。

3.4.2 調(diào)整專業(yè)和課程設(shè)置，培養(yǎng)高水平家庭護(hù)理人才 通過(guò)正規(guī)系統(tǒng)的護(hù)理教育，使家庭護(hù)理人員具有豐富的知識(shí)和精湛的技術(shù)，同時(shí)還要培養(yǎng)護(hù)士良好的心理素質(zhì)和溝通能力以及社會(huì)活動(dòng)能力。選擇身體素質(zhì)好、具有敬業(yè)精神、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員從事此項(xiàng)工作。同時(shí)，醫(yī)院與社區(qū)建立切實(shí)有效的雙向轉(zhuǎn)診制度，工作彼此銜接，使醫(yī)院和社區(qū)護(hù)理工作都做到“高效、低耗、優(yōu)質(zhì)”［16］。

3.4.3 加強(qiáng)宣傳，提高居民健康意識(shí)，重視家庭護(hù)理 意識(shí)決定行為，只有當(dāng)全體居民認(rèn)識(shí)到健康的重要性，才可能積極追求健康。社會(huì)應(yīng)加大宣傳力度，使人們樹(shù)立全新的護(hù)理觀念，充分認(rèn)識(shí)家庭護(hù)理的作用，才可能對(duì)其產(chǎn)生信任，樂(lè)于接受和主動(dòng)尋求服務(wù)。

3.4.4 健全相關(guān)政策，推動(dòng)社區(qū)護(hù)理的發(fā)展 過(guò)去醫(yī)療保險(xiǎn)投保只在醫(yī)院，今后勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)要積極將符合要求的社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)納人社保定點(diǎn)單位，并不斷護(hù)大社保的范圍，為護(hù)理走向社會(huì)、走進(jìn)家庭奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。對(duì)服務(wù)內(nèi)容和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、人事管理、行政管理和財(cái)政管理等制定相應(yīng)政策和制度，為社區(qū)護(hù)理保駕護(hù)抗［17］。

中國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》（2005～2010年)指出：國(guó)內(nèi)的家庭護(hù)理方興未艾，要大力發(fā)展家庭護(hù)理這種新型護(hù)理服務(wù)。由此可見(jiàn)家庭護(hù)理將是現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的趨勢(shì)。

衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺2009年1月8日表示，我國(guó)將力爭(zhēng)在3年內(nèi)基本實(shí)現(xiàn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋。我國(guó)在3年內(nèi)要新建或改造3 700所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1.1萬(wàn)個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，中央支持經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)2 400所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)；還要鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。他指出，下一步要完善社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，合理設(shè)置崗位，明確崗位職責(zé)，嚴(yán)格人員準(zhǔn)入資格條件，實(shí)行全員聘用，加強(qiáng)績(jī)效評(píng)估考核，實(shí)行崗位績(jī)效工資制度。同時(shí)要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中服務(wù)人員的崗位培訓(xùn)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的工資待遇，制訂并完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范，開(kāi)展城市社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診試點(diǎn)工作。

我們有理由相信，在不久的將來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會(huì)為全民提供一種全科、完整、多方位、貫穿人生命過(guò)程的全程護(hù)理保健服務(wù)。

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Family nursing Home visits

葛一音（1986－)，女，山東菏澤，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.2

C

1002-6975（2011)18-1704-03

2011-04-06)