章華麗 董詠梅 張若

（溫州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科，浙江 溫州 325088)

三鏡聯(lián)合治療膽囊及膽總管結(jié)石并發(fā)癥的護理

章華麗 董詠梅 張若

（溫州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科，浙江 溫州 325088)

目的探討三鏡聯(lián)合治療膽囊及膽總管結(jié)石的術(shù)后并發(fā)癥及護理措施。方法對25例膽囊合并膽總管結(jié)石的患者行三鏡（十二指腸鏡、膽道鏡及腹腔鏡)聯(lián)合膽總管探查術(shù)，并對術(shù)后并發(fā)癥資料作護理分析。結(jié)果本組25例病人中術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎1例，內(nèi)鏡術(shù)后出血1例，肩背部酸痛2例，傷口疼痛4例。結(jié)論三鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石是一安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。

腹腔鏡 十二指腸鏡 膽道鏡 膽囊結(jié)石 護理

三鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)綜合了現(xiàn)代成熟的微創(chuàng)外科技術(shù)（腹腔鏡、十二指腸鏡和膽道鏡)，是對腹腔鏡膽總管探查，T形管引流術(shù)的重要改進，它以內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD)代替了傳統(tǒng)的T形管引流，克服了由于大量膽汁外引流所帶來的種種弊端，大大縮短了術(shù)后住院時間。此術(shù)式具有損傷更小，恢復(fù)更快，安全可靠的特點。我院2010年1月～2011年2月采用三鏡聯(lián)合治療膽囊合并膽總管結(jié)石，取得滿意療效，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例，男21例，女4例；年齡最大85歲，最小32歲，平均51歲。經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石11例；另14例膽囊結(jié)石合并膽總管擴張，直徑1.2～2.9 cm，均有不同程度的膽絞痛發(fā)作史，入院時均有黃疸。病程最短2周，最長5年半。合并高血壓9例，糖尿病2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 內(nèi)鏡治療階段 術(shù)前經(jīng)十二直腸鏡逆行性鼻膽管引流（ENBD)治療。

1.2.2 腹腔鏡治療階段 病情穩(wěn)定1～2 d后，行腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查術(shù)，術(shù)中膽道鏡取凈結(jié)石并確認無殘余結(jié)石存在，一期縫合膽總管。

1.3 結(jié)果 本組25例全部治愈。其中術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎1例，內(nèi)鏡術(shù)后出血1例，肩背部酸痛2例，傷口疼痛4例，經(jīng)過積極對癥治療及針對性護理，均得到有效的控制。

2 護理

2.1 內(nèi)鏡治療階段并發(fā)癥及護理

2.1.1 急性胰腺炎 本組25例患者有1例并發(fā)急性胰腺炎，ERCP術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生系術(shù)中造影劑注入壓力過大、造影劑逆行進入胰膽管、反復(fù)多次造影插管困難等所致。表現(xiàn)為術(shù)后患者上腹部疼痛、惡心、嘔吐、血尿淀粉酶增高。該患者行ERCP術(shù)后30 min覺上腹脹痛，同時覺惡心，并嘔吐數(shù)次，嘔吐物為少量胃液，尿淀粉酶升高（1萬U以上)，系術(shù)中為尋找B超檢查中提示的結(jié)石反復(fù)操作所致，及時通知醫(yī)師后予禁食、抑制腺酶分泌、抗感染等治療，同時密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化并做好記錄。注意觀察發(fā)熱的類型及伴隨癥狀，若體溫超過39℃，給予物理降溫并遵醫(yī)囑給予退熱藥，患者出汗較多時，及時更換衣服和被褥，注意保暖，避免受涼，做好患者的心理護理，消除不良情緒，急性胰腺炎得以有效控制。故在術(shù)后對于出現(xiàn)上腹脹痛等癥狀時，應(yīng)通知醫(yī)生，積極給予處理，同時加強護理。

2.1.2 出血 本組25例患者中，1例出現(xiàn)ERCP術(shù)后出血。出現(xiàn)ERCP術(shù)后出血一般系術(shù)中切緣凝固不足、從小切口強行拽拉過大結(jié)石、十二指腸乳頭血管畸形。內(nèi)鏡術(shù)后患者出現(xiàn)腹部痙攣性疼痛、血壓下降、心率加快、嘔血或柏油樣便，或鼻膽管引流為鮮紅色，均提示出血的可能。本組1例出現(xiàn)內(nèi)鏡術(shù)后出血，表現(xiàn)為鼻膽管引流液為暗紅色并伴有黑便，發(fā)現(xiàn)后立即囑患者平臥，及時禁食，加強心電監(jiān)護，通知醫(yī)師后，積極予較大劑量的止血藥，聯(lián)合應(yīng)用降血壓藥后，該患者病情才得到有效的控制。究其出血原因，可能系患者年齡較大，并且合并高血壓和糖尿病，術(shù)前血壓及血糖控制不佳，術(shù)后血壓在180／95 mm Hg，雖予硝酸甘油靜脈泵入，但血壓在出血時仍然較高。

2.1.3 穿孔 穿孔一般原因有潰瘍或憩室破裂及ERCP術(shù)后機械損傷等引起。多為十二指腸穿孔和膽道穿孔。表現(xiàn)為上腹痛、腹肌緊張、隨之體溫升高，故術(shù)后護士要積極觀察病人以上癥狀，必要時了解患者當時行ERCP的情況，癥狀可疑時，要迅速通知醫(yī)師，視穿孔情況行保守治療或手術(shù)治療。本組25例患者無1例出現(xiàn)穿孔。

2.1.4 膽道感染 術(shù)后膽道感染一般系術(shù)前感染嚴重，膽管引流不暢，EST時未能將膽管胰管完全切開，切口水腫，膽管內(nèi)結(jié)石未取凈，甚至嵌頓?；颊呖杀憩F(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、黃疸加重。故在術(shù)后護理中有必要了解患者術(shù)前有無膽道感染及控制情況，術(shù)后密切注意患者體溫變化和引流情況，一旦發(fā)現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱或／和鼻膽管引流量少或無，立即通知醫(yī)師，予再次手術(shù)或加強抗感染治療。本組25例患者無1例出現(xiàn)膽道感染。

2.1.5 術(shù)后ENBD管脫出 術(shù)后ENBD管脫出一般系劇烈嘔吐，進食粗纖維含量豐富的食物所致，故護士術(shù)后應(yīng)密切注意鼻膽管引流情況，核對鼻腔外鼻導(dǎo)管的長度，如發(fā)現(xiàn)鼻膽管可疑脫出，應(yīng)及時通知醫(yī)師，再次內(nèi)鏡處理。本組25例患者無1例出現(xiàn)術(shù)后ENBD管脫出。

2.2 腹腔鏡治療階段并發(fā)癥及護理

2.2.1 術(shù)后切口感染 術(shù)后切口感染一般系膽囊及膽囊周圍感染嚴重，手術(shù)時間長，術(shù)中膽囊破裂穿孔所致。表現(xiàn)為術(shù)后體溫升高，切口紅腫疼痛明顯，甚至較多的膿性分泌物，在護理上護士應(yīng)該密切監(jiān)測術(shù)后3 d體溫、換藥時觀察傷口愈合情況，及早發(fā)現(xiàn)，如已化膿，應(yīng)及時撐開，引流換藥。本組25例患者無1例出現(xiàn)術(shù)后切口感染。

2.2.2 膽總管殘余結(jié)石 其發(fā)生與結(jié)石較小，術(shù)中取石不徹底有關(guān)。一般表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)熱、腹痛等，癥狀無明顯改善。故在護理上，護士術(shù)后應(yīng)嚴密觀察體溫、脈搏、血壓的變化，觀察腹部體征、腹部有無劇烈疼痛或隱痛，有無肌緊張；嚴密觀察患者精神狀態(tài)與神志改變，有無嗜睡、表情淡漠等。查血常規(guī)及血尿淀粉酶。本組25例患者無1例出現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石。

2.2.3 術(shù)后輕型胰腺炎 其發(fā)生系術(shù)中操作致膽管黏膜水腫，充血導(dǎo)致胰膽管不通暢所致，表現(xiàn)為術(shù)后上腹隱痛，血膽紅素水平及尿淀粉酶升高或者下降緩慢，故護理上術(shù)后應(yīng)密切觀察患者有無腹痛及腹膜刺激征、血膽紅素及尿淀粉酶升高。本組25例患者無1例出現(xiàn)術(shù)后輕型胰腺炎。

2.2.4 腹腔內(nèi)出血 術(shù)后腹腔內(nèi)出血系小血管斷端凝塊脫離，膽囊床滲血或電鉤誤傷臨近血管等有關(guān)，多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，表現(xiàn)為術(shù)后血壓下降、脈細、面色蒼白、腹痛、腹脹等出血性休克表現(xiàn)。留置腹腔引流管的患者可見引流出大量鮮紅色血液，故護理上應(yīng)在術(shù)后密切觀察患者生命體征變化，發(fā)現(xiàn)血壓下降，可疑失血性休克的表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生采取止血措施。本組25例患者無1例出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。

2.2.5 氣胸及縱隔氣腫 氣胸及縱隔氣腫一般系腹腔鏡下行膽總管切開、膽道鏡取石和膽囊切除術(shù)中氣腹壓力過大引起。表現(xiàn)為術(shù)后胸部皮下氣腫，胸悶、氣急、呼吸困難。護士在術(shù)后嚴密觀察患者呼吸、氧飽和度，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難等癥狀，立即報告醫(yī)生，給予胸腔閉式引流等處理。本組25例患者無1例出現(xiàn)氣胸及縱隔氣腫。

2.2.6 膽漏 術(shù)后膽漏一般由于術(shù)中膽管殘端閉合不可靠、膽管殘余結(jié)石等引起，一般在24～72 h內(nèi)發(fā)生。表現(xiàn)為術(shù)后腹部劇痛，留置腹腔引流管的可見引流出膽汁樣液體，留置T管的可見T管引流量減少，腹部B超表現(xiàn)為膽道積氣，護理上護士應(yīng)該在術(shù)后嚴密觀察患者腹腔引流管及T管引流情況及有無腹部劇痛、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。可疑時立即行B超確診。本組25例患者無1例出現(xiàn)膽漏。

2.2.7 膽道梗阻、膽總管狹窄 出現(xiàn)狹窄主要與術(shù)前膽總管直徑過小有關(guān)，一般在術(shù)后1周可見。表現(xiàn)為術(shù)后肝酶及血膽紅素下降慢，或者下降后再次升高，反復(fù)出現(xiàn)急性膽囊炎的癥狀，術(shù)后護士應(yīng)觀察患者肝酶及血膽紅素下降情況，出現(xiàn)腹痛時應(yīng)注意腹痛性質(zhì)、部位、程度，檢查有無腹膜刺激征，必要時可行B超或ENBD造影診斷。本組25例患者無1例膽道梗阻、膽總管狹窄。

2.2.8 皮下氣腫及肩背部酸痛 本組25例患者中2例出現(xiàn)肩背部酸痛，無皮下氣腫發(fā)生。皮下氣腫系術(shù)中氣腹壓力較大所致。嚴重的皮下氣腫常伴有高碳酸血癥，此時患者經(jīng)間斷吸氧和應(yīng)用堿性藥物后，臨床癥狀常能很快得到控制，但若皮下氣腫發(fā)生在頸部，腫脹明顯，護士應(yīng)及時觀察對呼吸道是否有影響，同時觀察腫脹是否減輕。肩背部酸痛是腹腔鏡術(shù)后輕微的并發(fā)癥，主要是由于腹腔鏡術(shù)中CO2未完全被排除，刺激兩側(cè)膈神經(jīng)的結(jié)果，多數(shù)患者平臥時，癥狀并不明顯，當體位改變，或取半臥位時，肩部酸痛加重，護士可視情況囑患者改變體位，或由他人捶、捏患部，延長吸氧時間可有效緩解肩背部酸痛。本組2例患者出現(xiàn)術(shù)后肩背部酸痛，患者術(shù)前有持續(xù)的肩背部酸痛，膽囊炎發(fā)作時加重，可能系牽涉痛所致，給予延長術(shù)后吸氧時間至16 h，患者肩背部酸痛逐漸緩解。

2.2.9 傷口疼痛 本組25例患者中4例出現(xiàn)傷口疼痛，其中，女性3例，男性1例。腹腔鏡術(shù)后傷口疼痛比開腹手術(shù)輕，且疼痛輕重個體差異較大，表現(xiàn)為術(shù)后臍周主操作孔周疼痛持續(xù)時間較長，甚至出現(xiàn)淤斑，通過給予心理安慰或取舒適體位可緩解疼痛。當出現(xiàn)嚴重腹痛時，應(yīng)注意觀察疼痛性質(zhì)，在排除腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥后，本組4例患者出現(xiàn)術(shù)后臍周主操作孔周疼痛，可能系術(shù)中過度牽拉，個人痛閾較低有關(guān)。給予心理疏導(dǎo)及采取舒適體位后，其中2例傷口疼痛明顯減輕，另2例效果不明顯，短期給予非甾體類抗炎藥后緩解。

3 小結(jié)

三鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、手術(shù)瘢痕小、住院時間短等優(yōu)點。但術(shù)后如果不能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，且未給予積極的處理，會給患者造成額外的經(jīng)濟和心理負擔(dān)。我們將其分成內(nèi)鏡治療和腹腔鏡治療兩個階段，并分別進行針對性的護理后，效果明顯，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的，盡早給予有效治療，縮短了患者的總住院時間，提高了患者住院期間的幸福感，使護患關(guān)系更加和諧，減少和避免了一些醫(yī)療糾紛。

［1］李玉華，俞學(xué)軍.三鏡聯(lián)合治療膽管結(jié)石的護理［J］.護士進修雜志，2008，23（13)：1244-1245.

［2］賈麗華.三鏡聯(lián)合膽總管一期縫合治療膽囊膽總管結(jié)石的護理［J］.護士進修雜志，2007，22（17)：1593-15940.

Laparoscopic Ouodenoscopy Cholangioscopy Gallstone Nursing

章華麗（1980－)，女，浙江溫州，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.6，R657.4＋2

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1002-6975（2011)18-1694-03

2011-04-16)