王春玲 王利麗 秦晶

（第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院麻醉科手術(shù)室，上海 200433)

髖臼三維記憶內(nèi)固定系統(tǒng)治療復雜性髖臼骨折的手術(shù)配合及體會

王春玲 王利麗 秦晶

（第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院麻醉科手術(shù)室，上海 200433)

目的探討髖臼三維記憶內(nèi)固定系統(tǒng)（ATMFS)治療復雜性髖臼骨折（Complex Acetabular Fracture，CAF)的手術(shù)護理配合。方法根據(jù)鎳鈦記憶合金獨特的材料特性和良好的生物相容性，設(shè)計符合髖臼不規(guī)則骨形態(tài)的髖臼三維記憶內(nèi)固定系統(tǒng)，將復雜性髖臼骨折復位并內(nèi)固定于解剖位，總結(jié)手術(shù)配合的護理方法。結(jié)果應用髖臼三維記憶內(nèi)固定系統(tǒng)治療髖臼骨折，使復雜粉碎的髖臼穩(wěn)定地聚合于解剖位，臨床應用102例，均取得滿意療效。結(jié)論髖臼三維記憶內(nèi)固定系統(tǒng)，可為粉碎的髖臼獲得解剖性重建，精準的手術(shù)護理配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

髖臼骨折 記憶合金 手術(shù)配合

隨著現(xiàn)代工業(yè)與交通的發(fā)展，復雜性髖臼骨折（Complex Acetabular Fracture，CAF)日漸增多，死亡率、致殘率居高不下，其治療與處理是骨科學難題，很多相關(guān)研究與熱點問題正在探討中。若移位的髖臼骨折不能達到解剖復位，晚期易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化等多種并發(fā)癥，嚴重影響關(guān)節(jié)功能，降低患者的生活質(zhì)量，給社會造成沉重的社會負擔。我院骨科教授根據(jù)鎳鈦記憶合金獨特的材料特性和良好的生物相容性，設(shè)計了符合髖臼不規(guī)則骨形態(tài)的髖臼三維記憶內(nèi)固定系統(tǒng)（Acetabular Tridimensional Memory Fixation System，ATMFS)，將復雜性髖臼骨折復位并內(nèi)固定于解剖位，利于早期進行功能鍛煉，挽救髖關(guān)節(jié)功能［1］。2008年9月至今，我院應用ATMFS治療復雜粉碎性髖臼骨折102例，均取得滿意療效?，F(xiàn)將ATMFS治療復雜性髖臼骨折的手術(shù)配合報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本組CAF102例，男71例，女31例，年齡17～75歲，平均年齡33.5歲。致傷原因：車禍70例，砸傷4例。合并傷：合并軟組織損傷與多處骨折，肝脾破裂1例，腸破裂1例，股骨頭內(nèi)下骨折1例，股骨干與轉(zhuǎn)子部骨折6例，雙柱合并臼前或后壁骨折19例。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻、浮動體位（術(shù)中需變更體位，根據(jù)病情選擇仰臥位、側(cè)臥位交替進行，即兩個術(shù)野、兩個切口一次消毒鋪單完成)。采用改良的前后聯(lián)合入路［2］。（1)仰臥位，改良髂腹股溝入路進入，經(jīng)腹膜外于髂內(nèi)動脈始發(fā)8 mm處結(jié)扎髂內(nèi)動脈。向下剝離髂內(nèi)翼，顯露弓狀線。斜斷腹股溝韌，顯露髖臼前柱及前壁；（2)再取側(cè)臥，貼股骨粗隆梨狀窩后內(nèi)側(cè)離斷外旋肌附著點，并向后分離，顯露大、小切跡段之髖臼后柱及后壁，先用克氏針鉆孔定位，后選擇合適的ATMFS進行骨折部位的固定（部分髖臼頂部骨折病例為良好顯露，需行股骨大粗隆后半截骨，并沿截骨線向上分開臀中肌)。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 患者準備 術(shù)前訪視時，了解患者病情及患者對手術(shù)的認識情況，向患者及家屬介紹手術(shù)方法、注意事項、麻醉方式，消除患者緊張、焦慮、恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者以最佳的狀態(tài)迎接手術(shù)。查看患者的血型及備血情況，皮試結(jié)果及術(shù)前抗生素的使用情況。

2.1.2 器械準備 除常規(guī)骨科器械外，另備腹腔器械，大小“S”拉鉤，寬窄不一的鋒利骨刀、骨膜剝離器，髖臼挫、電鉆及各種長短粗細鉆頭、克氏針，制冰機，檢查并熟悉不同規(guī)格與型號的髖臼三維記憶內(nèi)固定器系列，包裝后消毒滅菌。

2.1.3 物品準備 準備與手術(shù)床配套的手術(shù)側(cè)臥體位架；準備較多的無菌紗布、手術(shù)粘帖巾及中單；顯微鏡套，無菌生理鹽水、紅色及綠色套管針，必要時備自體血回輸裝置，

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 建立靜脈通道 協(xié)助麻醉醫(yī)生麻醉及深靜脈穿刺，保證術(shù)中及時輸血輸液。一路為常規(guī)靜脈輸液，另一路予以麻醉給藥。麻醉后留置導尿，患者清醒情況下給予告知，并做好解釋工作；術(shù)前60 min內(nèi)合理應用誘導期抗生素。并事先聯(lián)系血庫備全血、血漿，必要時備血小板10～20 U。

2.2.2 手術(shù)體位安置 麻醉后予患者雙眼涂上金霉素眼膏及貼眼保護膜，防止手術(shù)過程中對眼睛的損傷；與手術(shù)醫(yī)生共同擺放手術(shù)所需的浮動體位，側(cè)臥位時安置側(cè)臥位高低擱手架，及腋下塞大墊，注意保護腋神經(jīng)。術(shù)中定時觀察病人體位有無改變，尤其要避免因體位的擺放導致神經(jīng)的損傷。體位變動后，應注意保持無菌手術(shù)平面，并固定好肢體，使之處于功能位。

2.2.3 高頻電刀的使用 接通電源，檢查機器性能，高頻電刀安全使用流經(jīng)人體電流應小于2 A，電流密度小于0.02A／cm2，面積大于100 cm2。選擇合適的電極板片，注意成人與兒童的區(qū)別。保證極板與病人皮膚的實際接觸面積，極板緊貼于病人身上干燥光潔、無毛、無瘢痕肌肉豐富的部位，避免受壓。連接電刀，根據(jù)手術(shù)調(diào)整輸出至適當大小，一般功率切凝設(shè)定30～40 w。另應注意消毒過程中避免消毒液浸濕電極板片，身體勿接觸金屬，防止被電刀燒灼。

2.2.4 特殊環(huán)節(jié)的配合 巡回護士將制冰機電源打開，倒入酒精至刻度線，倒入生理鹽水1 000 ml。合理安排護理操作程序，嚴格無菌技術(shù)操作。限制手術(shù)間內(nèi)人員。鋪單時術(shù)區(qū)四周均用中單覆蓋，供應大量無菌手術(shù)巾，以保證術(shù)中體位變換時無菌單無移位，傷口沖洗時巾單全部濕透。術(shù)中變換體位，由平臥位變?yōu)閭?cè)臥位，協(xié)助醫(yī)生塞腋下大墊，固定高低擱手板。巡回護士加強巡回工作，術(shù)中密切觀察尿量、出血量、血壓及中心靜脈壓的變化，調(diào)節(jié)好輸血輸液滴速，保證病人靜脈通暢及手術(shù)體位變換后的安全，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。觀察手術(shù)進程，隨時補充所需物品，保證器械供應，在應用ATMFS時，及時提供溫度適宜的無菌生理鹽水。術(shù)畢，將患者術(shù)中未輸完的及自體回輸?shù)难簩懮匣颊叩男彰痛蔡栕o送患者時要密切觀察患者的生命體征及引流是否通暢，及時處理異常情況。搬運患者要注意保護患肢，保持患肢中立位，待患者情況穩(wěn)定后，送至ICU。

2.3 洗手護士的配合

2.3.1 手術(shù)器械、物品的配合 洗手護士熟練掌握各種器械的性能和用途，掌握手術(shù)步驟，整理器械臺時，按常規(guī)程序擺列好手術(shù)器械，使其有序、規(guī)整，保證無菌區(qū)域不被污染。打開制冰機，將無菌顯微鏡套平鋪于制冰機表面，注意保持內(nèi)面的無菌，放置冰盆制冰，無菌中單覆蓋。與巡間護士仔細清點器械與敷料、紗布、縫針，密切注意醫(yī)生放入切口的敷料數(shù)量，及時提醒，保證沒有遺留。配合醫(yī)生手術(shù)入路，迅速準確傳遞醫(yī)生所需器械，及時清除器械內(nèi)的血漬或嵌入的組織碎片等雜物，保持器械的整潔及使用的連續(xù)性，并隨時注意器械的完整性。

2.3.2 手術(shù)入路的配合 行髂內(nèi)動脈結(jié)扎時洗手護士準備好所用深部腹腔拉鉤，長彎血管鉗，密氏鉗，血管分離推子及10號絲線。髂腹股溝入路，注意保護股外側(cè)皮神經(jīng)、股動靜脈和股神經(jīng)，橡皮條牽開。復位過程中按順序排列多種復位鉗。復位骨折后，以裝有克氏針的動力鉆鉆入骨折兩端臨時固定，骨折粉碎嚴重、骨塊較小時需選用較細的克氏針。后路行臼頂骨折復位，多需鋒利骨刀或擺鋸進行大粗隆后半截骨、后壁大塊壓縮，缺損時，可根據(jù)ATMFS系統(tǒng)的特點，行解剖性髖臼重建［3］，這種術(shù)式需提供合適的髖臼挫。

2.3.3 ATMFS固定的配合 洗手護士根據(jù)術(shù)者要求排列規(guī)格型號合適的ATMFS，放置于無菌0℃冰水中，用持針器將其展開，并備好綠色套管針抽吸冰水，紅色套管針抽40 ml溫生理鹽水備用。骨折復位滿意后，噴注冰水，保持ATMFS固定器的張開形態(tài)、骨折兩端鉆孔，放置合適的固定器固定，于固定器上噴注溫水，使記憶合金復性［4－5］。固定滿意后，用慶大霉素生理鹽水沖洗液反復沖洗 如應用自體血回輸，術(shù)中盡量不使用雙氧水。沖洗完畢后，準備多個負壓引流，逐層縫合。及時將醫(yī)生修整后多余的材料及時撤出手術(shù)區(qū)，防止遺留在切口內(nèi)。在關(guān)切口前，要與巡回護士一起再次清點器械及敷料、紗布、縫針，確保無誤。手術(shù)完后與醫(yī)生一起妥善搬運患者，保持患者身上各種管道的暢通，確?；颊甙踩?。

3 結(jié)果

所有使用ATMFS的CAF病例均有效固定于解剖部位，隨訪8～63個月，平均11.8個月。54例新發(fā)生的CAF術(shù)后3.2個月患髖功能達健側(cè)水平，48例陳舊性CAF術(shù)后5.5個月達健側(cè)水平，異位骨化2例，1例為Brooker IV型異位骨化，1例外展受限。

4 討論

復雜性髖臼骨折的病人病情危重，手術(shù)復雜，難度大，時間長，出血多，應與術(shù)者加強溝通，了解手術(shù)過程及特殊要求，是完成手術(shù)配合的重要環(huán)節(jié)。準確、熟練的配合能縮短手術(shù)時間，減少出血量，對病人的預后有著積極的影響。此類手術(shù)方式對我們的術(shù)中配合提出了更高的要求，促使我們在平時的工作中應不斷加強自身業(yè)務素質(zhì)和培訓。

4.1 復雜性髖臼骨折患者手術(shù)難度大，操作時間長，術(shù)中出血多，要求醫(yī)護人員配合默契，技術(shù)操作熟練、準確，減少出血量，縮短手術(shù)時間。

4.2 正確選擇合適的器械，保證手術(shù)順利進行。

4.3 手術(shù)采用浮動體位，及時根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整體位，手術(shù)中各環(huán)節(jié)必須嚴格無菌操作，一旦感染，手術(shù)即失敗。

4.4 ATMFS作為固定髖臼骨折的新型內(nèi)固定器，有生物相容性好和固定牢靠的優(yōu)點，同時具有鎳鈦合金特殊的記憶性能。巡回和器械護士應該了解ATMFS的特性，做好充分準備，與手術(shù)醫(yī)生密切配合，確保手術(shù)順利完成。

4.5 由于髖關(guān)節(jié)位置深，必須仔細核對器械及敷料、紗布、縫針等數(shù)量，確保準確無誤。

［1］張春才，許碩貴，王家林，等.髖臼骨折記憶合金三維內(nèi)固定系統(tǒng)的設(shè)計與臨床應用［J］.中華骨科雜志，2007，22（12)：709-713.

［2］張春才，許碩貴，禹寶慶，等.髖臼粉碎性骨折合并壓縮性缺損的治療與對策［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（11)：1010-1014.

［3］許碩貴，張春才，王家林，等.髖臼后壁骨折的內(nèi)固定治療［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（2)：116-118.

［4］張春才，許碩貴，禹寶慶，等.應用髖臼三維記憶合金內(nèi)固定系統(tǒng)ATMFS治療復雜性髖臼骨折及臨床意義［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（4)：364-365.

［5］Liu Xinwei，Xu Shuogui，Zhang chuncai，et al.Biomechanical study of posteriorwall acetabular fracture fixation using acetabular tridimensional memory alloyfixation system［J］.Clinical Biomechanics，2010，25：312-317.

Acetabular factures Nitinol-titanium memory alloy Surgical cooperation

王春玲（1981－)，女，山東菏澤，本科，護師，從事手術(shù)室護理工作

R472.3，R683

B

1002-6975（2011)18-1692-03

2011-07-07)