孫 萌 SUN Meng

馬 琳 MA Lin

張樹華 ZHANG Shuhua

王艷濱 WANG Yanbin

楊 華 YANG Hua

河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院（原華北煤炭醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）超聲科 河北唐山063000

經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、一次性碎石成功率高、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，明顯優(yōu)于單純氣壓彈道碎石，近年來已成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要手段。本文通過觀察經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)治療患者的腎動(dòng)脈血流彩色多普勒超聲表現(xiàn)，對患者術(shù)前、術(shù)后各級腎動(dòng)脈血流的特點(diǎn)進(jìn)行探討，為經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)的臨床診療拓寬思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009-12～2010-12在河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院行經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)治療的60例患者作為研究對象，其中男性28例，女性32例；年齡29～70歲，平均51歲；多發(fā)結(jié)石41例，單發(fā)結(jié)石19例；左腎結(jié)石26例，右腎結(jié)石20例，雙腎結(jié)石14例；合并左側(cè)輸尿管上段結(jié)石13例，右側(cè)輸尿管上段結(jié)石14例，其中鑄形或鹿角形結(jié)石7例；合并馬蹄腎1例，腎積膿3例，術(shù)前腎積水38例，無腎積水22例。所有研究對象既往均無經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)及腎結(jié)石手術(shù)病史。

1.2 儀器與方法 使用Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，超寬頻探頭，探頭頻率2.0～5.0MHz。①腎大小的測量：術(shù)前進(jìn)行，包括前后徑、橫徑、縱徑、實(shí)質(zhì)厚度、皮質(zhì)厚度；觀察腎臟形態(tài)、腎結(jié)石分布情況、是否合并腎積水，并測量腎積水情況。②腎血流測量：聲束與血流方向之間的夾角（θ＜60°），采用腹正中橫切、側(cè)腰部冠狀切、前腹肋間或肋緣下橫切和經(jīng)背側(cè)徑路等掃查切面，獲取盡可能小的θ角校正，取樣門大小1～3mm并置于動(dòng)脈管腔中央。檢查腎動(dòng)脈腎外段分別在起始部及腎門部動(dòng)脈測量血流參數(shù)收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）、阻力指數(shù)（RI）。檢查腎內(nèi)血管，觀察其結(jié)構(gòu)及腎內(nèi)血流信號的分布情況，各級腎動(dòng)脈各取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值，在腎上、中、下部分別獲取段動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈頻譜，分別選取3支血管血流參數(shù)（PSV、EDV、RI）的平均值。③術(shù)后5～7d再次記錄以上指標(biāo)。所有測量工作均由同一位操作者完成。

2 結(jié)果

2.1 患腎術(shù)前及術(shù)后腎葉間動(dòng)脈血流參數(shù)比較 術(shù)后腎葉間動(dòng)脈PSV、EDV均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；RI術(shù)前、術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1、圖1）。

表1 術(shù)前及術(shù)后腎葉間動(dòng)脈血流參數(shù)比較（±s）

表1 術(shù)前及術(shù)后腎葉間動(dòng)脈血流參數(shù)比較（±s）

時(shí)間 PSV(cm/s) EDV(cm/s) RI術(shù)前 25.85±7.92 9.47±3.11 0.61±0.10術(shù)后 33.10±6.96 11.71±3.40 0.64±0.09 t值 3.570 2.517 0. 808 P值 ＜0.01 ＜0.05 ＞0.05

圖1 彩色多普勒超聲顯示經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)術(shù)前（A）及術(shù)后（B）腎葉間動(dòng)脈血流參數(shù)PSV．收縮期峰值流速；EDV．舒張末期流速；RI．阻力指數(shù)

2.2 患腎術(shù)前及術(shù)后段動(dòng)脈血流參數(shù)比較 患腎段動(dòng)脈術(shù)后PSV、EDV均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；RI術(shù)前、術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）（表 2、圖 2）。

表2 術(shù)前及術(shù)后段動(dòng)脈血流參數(shù)比較（±s）

表2 術(shù)前及術(shù)后段動(dòng)脈血流參數(shù)比較（±s）

時(shí)間 PSV（cm/s） EDV（cm/s） RI術(shù)前 42.51±11.50 14.32±6.06 0.66±0.08術(shù)后 53.08±12.64 19.02±5.59 0.64±0.07 t值 3.213 2.957 1.099 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

2.3 患腎術(shù)前及術(shù)后腎主動(dòng)脈遠(yuǎn)心端血流參數(shù)比較患腎腎主動(dòng)脈遠(yuǎn)心端PSV、EDV術(shù)前、術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），RI術(shù)后低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3、圖3）。

表3 術(shù)前及術(shù)后腎主動(dòng)脈遠(yuǎn)心端血流參數(shù)比較（±s）

表3 術(shù)前及術(shù)后腎主動(dòng)脈遠(yuǎn)心端血流參數(shù)比較（±s）

時(shí)間 PSV（cm/s） EDV（cm/s） RI術(shù)前 62.38±18.94 19.05±8.07 0.69±0.07術(shù)后 63.15±14.42 23.37±8.75 0.63±0.09 t值 0.142 1.580 2.197 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

圖2 彩色多普勒超聲顯示經(jīng)腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)術(shù)前（A）及術(shù)后（B）腎段動(dòng)脈血流參數(shù)PSV．收縮期峰值流速；EDV．舒張末期流速；RI．阻力指數(shù)

圖3 彩色多普勒超聲顯示經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)術(shù)前（A）及術(shù)后（B）腎主動(dòng)脈遠(yuǎn)心端血流參數(shù)PSV．收縮期峰值流速；EDV．舒張末期流速；RI．阻力指數(shù)

2.4 患腎術(shù)前及術(shù)后腎主動(dòng)脈近心端血流參數(shù)比較患腎腎主動(dòng)脈近心端PSV、EDV及RI術(shù)前、術(shù)后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4、圖4）。

表4 術(shù)前及術(shù)后腎主動(dòng)脈近心端血流參數(shù)比較（±s）

表4 術(shù)前及術(shù)后腎主動(dòng)脈近心端血流參數(shù)比較（±s）

時(shí)間 PSV(cm/s) EDV(cm/s) RI術(shù)前 62.90±18.42 19.50±7.11 0.68±0.09術(shù)后 63.46±14.76 20.87±4.76 0.66±0.06 t值 0.123 0.834 0.862 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

圖4 彩色多普勒超聲顯示經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)術(shù)前（A）及術(shù)后（B）腎主動(dòng)脈近心端血流參數(shù)PSV．收縮期峰值流速；EDV．舒張末期流速；RI．阻力指數(shù)

2.5 并發(fā)癥情況 本組60例中2例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例患者術(shù)前左腎合并腎積膿，術(shù)后尿中排出少量血塊，并出現(xiàn)感染性休克，該患者合并糖尿病、高血壓，經(jīng)抗感染、降壓、降血糖等對癥治療后痊愈。另1例術(shù)后出現(xiàn)腎周血腫合并拔管后出血，經(jīng)局部壓迫對癥處理后緩解。本組無大出血及死亡病例。

3 討論

近年來，在治療上尿路結(jié)石方面經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)一起成為尿路結(jié)石治療的主要方法，改變了泌尿系統(tǒng)結(jié)石必須進(jìn)行傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療現(xiàn)狀。在處理上尿路結(jié)石,特別是復(fù)雜性結(jié)石上經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有獨(dú)到的優(yōu)勢，目前第三代超聲彈道氣壓碎石機(jī)是將氣壓彈道碎石和超聲波碎石技術(shù)結(jié)合起來的一體機(jī)，可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，并對于各種類型的結(jié)石均有良好的粉碎效果，極大地提高了臨床療效，減少了術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率[1，2]腎血流動(dòng)力學(xué)改變和腎功能有非常密切的聯(lián)系，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)能直接反映腎的病變情況。采用彩色多普勒超聲觀察患腎術(shù)前與術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化，監(jiān)測腎動(dòng)脈血流灌注狀態(tài)及腎動(dòng)脈RI，是評估腎小血管循環(huán)和腎實(shí)質(zhì)損害行之有效的方法[3]。PSV主要反映了腎血管血液供應(yīng)強(qiáng)度，在腎動(dòng)脈PSV正常值范圍內(nèi)，PSV值越大，說明血管內(nèi)血流供應(yīng)充足，組織灌流狀態(tài)越好。RI主要反映腎動(dòng)脈及其小分支的血流阻力、血管壁彈性、血管周圍組織對血管舒縮功能的影響。

3.1 腎葉間動(dòng)脈及腎段動(dòng)脈術(shù)前、術(shù)后阻力指數(shù)變化特點(diǎn) 本組病例中腎葉間動(dòng)脈RI術(shù)前、術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道腎葉間動(dòng)脈RI術(shù)后高于術(shù)前（P＜0.05）不一致[4]；腎段動(dòng)脈RI術(shù)前、術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。分析原因可能為本組60例中積水腎的例數(shù)多于非積水腎的緣故（其中術(shù)前腎積水38例，無腎積水22例）。腎積水時(shí)，腎實(shí)質(zhì)受到擠壓而萎縮，使腎動(dòng)脈主干、段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈解剖位置出現(xiàn)偏移，血管腔變細(xì)，腎小靜脈系統(tǒng)受到壓迫，腎內(nèi)毛細(xì)血管慢性持續(xù)受壓，引起腎動(dòng)脈RI增高，經(jīng)皮腎鏡術(shù)中出血也會(huì)相應(yīng)減少,降低了術(shù)中及術(shù)后大出血的發(fā)生率。及時(shí)手術(shù)解除腎積水梗阻后，腎動(dòng)脈RI顯著降低，甚至能完全恢復(fù)到梗阻前水平[5，6]。而經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)并非無創(chuàng)，它會(huì)對腎組織帶來一定的損傷，導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥[2，7]。腎穿刺到弓形動(dòng)脈和葉間動(dòng)脈及更大血管、通道擴(kuò)張過多、腎鏡擺動(dòng)角度過大、腎實(shí)質(zhì)損傷等都可以引起組織水腫，導(dǎo)致腎葉間動(dòng)脈RI增高。特別是無積水或輕度積水的結(jié)石患者，由于腎集合系統(tǒng)無擴(kuò)張或者擴(kuò)張不夠,腎盂腎盞內(nèi)充滿了結(jié)石,導(dǎo)致穿刺及碎石操作空間不夠,增加了穿刺及碎石的難度,同時(shí)又增加了穿刺及碎石時(shí)損傷腎實(shí)質(zhì)及血管的風(fēng)險(xiǎn)[8]。上述因素綜合作用使術(shù)后腎葉間動(dòng)脈及腎段動(dòng)脈RI較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 腎葉間動(dòng)脈及段動(dòng)脈術(shù)前、術(shù)后PSV、EDV變化特點(diǎn) 本組病例顯示腎葉間動(dòng)脈及段動(dòng)脈PSV、EDV術(shù)后高于術(shù)前（P＜0.05或P＜0.01），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。分析原因可能為手術(shù)清除腎結(jié)石及解除腎積水梗阻后，腎動(dòng)脈受壓消失或明顯緩解，腎內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)明顯改善，組織灌流增多。彩色多普勒超聲表現(xiàn)為腎葉間動(dòng)脈及段動(dòng)脈PSV、EDV術(shù)后明顯高于術(shù)前。

3.3 腎主動(dòng)脈遠(yuǎn)心端術(shù)前、術(shù)后PSV、EDV、RI變化特點(diǎn) 本研究發(fā)現(xiàn)，腎主動(dòng)脈遠(yuǎn)心端PSV、EDV術(shù)前、術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]，說明經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)對腎動(dòng)脈主干遠(yuǎn)心端血流灌注影響不大。RI術(shù)后低于術(shù)前（P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]，說明經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)對積水腎臟腎功能的恢復(fù)有一定的影響。

3.4 腎主動(dòng)脈近心端術(shù)前、術(shù)后PSV、EDV、RI變化特點(diǎn) 本組病例中腎主動(dòng)脈近心端PSV、EDV及RI術(shù)前、術(shù)后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)對腎動(dòng)脈主干近心端血流灌注影響不大，可能因其臨近腹主動(dòng)脈，受腹主動(dòng)脈影響更大。

3.5 經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)治療前后腎血流灌注整體變化特點(diǎn) 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)術(shù)后腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與術(shù)前相比改善明顯，腎外血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善不明顯，尤其是對腎葉間及腎段動(dòng)脈的血流灌注影響最大，腎動(dòng)脈主干遠(yuǎn)心端輕度改變，腎動(dòng)脈主干近心端無明顯改變，表明經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)對腎血管損傷遵循由末梢向主干依次遞減的規(guī)律。

3.6 經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)治療前后腎血流灌注變化特點(diǎn)與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系 經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)最主要的并發(fā)癥是腎血管損傷導(dǎo)致的出血，其次是腎周血腫形成、腎動(dòng)靜脈瘺、微小動(dòng)脈瘤、結(jié)石殘留、術(shù)后感染等。經(jīng)皮腎鏡術(shù)最大的危險(xiǎn)是合并大出血，也是該手術(shù)的主要死亡原因，出血的原因在于腎段動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈的損傷。本組60例中無一例大出血病例發(fā)生，本組病例絕大部分術(shù)中、術(shù)后出血均能經(jīng)保守治療緩解，術(shù)后用夾閉造瘺管或大徑氣囊導(dǎo)管進(jìn)行局部壓迫。由于本研究發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善明顯，腎外血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善不明顯，所以建議在經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石手術(shù)中對無積水或積水少的患者術(shù)前可經(jīng)輸尿管向腎盂注水，形成“人工腎積水”以增大手術(shù)操作空間減少損傷及出血。并在手術(shù)過程中用彩色多普勒超聲進(jìn)行精確穿刺，穿刺的最佳進(jìn)針部位在腎臟的后外側(cè)，經(jīng)中盞或下盞遠(yuǎn)離腎門的“無血管區(qū)”，在腎盞、腎盂液性無回聲區(qū)的中心或結(jié)石表面進(jìn)行穿刺[9]。術(shù)中盡量減少操作時(shí)間和術(shù)中出血，對積水合并感染的患者，術(shù)前即應(yīng)給予抗生素治療，待感染控制后再行腎鏡取石；對膿腎并發(fā)結(jié)石的患者，應(yīng)先行腎造瘺引流，并應(yīng)用抗生素治療，再行經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)。這些措施都明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)能有效改善患腎腎內(nèi)血管的血流灌注，尤其能改善腎葉間動(dòng)脈及腎段動(dòng)脈的血流灌注，但對腎外動(dòng)脈血流灌注改善不明顯。本研究為經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)的診療拓寬了思路，對預(yù)防經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。

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