王東莉 馬和平

隨著社會機械化的進展，各種損傷越來越多，如開放性骨折、擠壓傷、撕脫傷、電擊傷、燒傷、穿透傷等，由此造成創(chuàng)面局部缺乏良好的血液供應(yīng)，新生血管缺乏，周圍組織長期反復(fù)炎癥刺激，造成纖維組織增生，瘢痕組織形成，皮膚和皮下組織萎縮變薄。骨、軟骨及關(guān)節(jié)祼露，死骨、死腔存在，骨質(zhì)反復(fù)炎性增生，骨痂缺血硬化，可能導(dǎo)致創(chuàng)面難愈或不愈。自2004年3月～2010年12月，河南濟源鋼鐵集團公司職工醫(yī)院創(chuàng)新性地采用大網(wǎng)膜移植加植皮修復(fù)治療難愈性創(chuàng)面37處（17例），效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例（37處），各種難愈性創(chuàng)面37處，均在下肢，男16例，創(chuàng)面35處，女1例，創(chuàng)面2處，年齡32～62歲，平均52歲。其中開放性骨折骨質(zhì)、鋼板、螺釘外露創(chuàng)面29處，擠壓傷、撕脫傷、肌腱外露創(chuàng)面4處，電擊傷創(chuàng)面1處，燒傷創(chuàng)面3處。

1.2 創(chuàng)面準備

首先清創(chuàng)換藥，控制感染，部分創(chuàng)面需在X線、CT、超聲下檢查了解創(chuàng)面深部情況，必要時染色造影。

1.3 手術(shù)方法

硬膜外麻醉，平臥位。

1.3.1 清創(chuàng)

對于一些復(fù)雜、壞死組織界線不清的創(chuàng)面，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，按清創(chuàng)原則處理創(chuàng)面，清除壞死及病變組織直至正常組織。

1.3.2 取大網(wǎng)膜

采用徒手或腹腔鏡技術(shù)，清晰探查和精確解剖游離大網(wǎng)膜，根據(jù)創(chuàng)面大小取出相應(yīng)面積的大網(wǎng)膜，處理相關(guān)血管，經(jīng)工作通道或開放方式取出。

1.3.3 大網(wǎng)膜制備及移植

將取出的大網(wǎng)膜制備成血管均勻、脂肪顆粒少、厚薄適中、平整、與組織創(chuàng)面相適應(yīng)的形狀，移植于破損的創(chuàng)面上，根據(jù)軟組織缺損面積等情況來調(diào)整大網(wǎng)膜的具體形態(tài)，使之不塌陷、不臃腫，更緊湊地貼附創(chuàng)面。

1.3.4 植皮包扎

根據(jù)創(chuàng)面部位、大小，用取皮機取出相應(yīng)刃厚或中厚皮片，覆蓋于大網(wǎng)膜上，縫合、固定，無菌紗布適度加壓包扎。

1.3.5 術(shù)后治療

改善局部血液循環(huán)，康復(fù)護理，適當功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組17例（37處），術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間3周～2年，平均3.7個月，34處創(chuàng)面愈合，3處創(chuàng)面部分干性壞死，清創(chuàng)后行局部帶血管皮瓣轉(zhuǎn)移，術(shù)后愈合良好。

3 討論

早在1894年，Bemnet[1]即用大網(wǎng)膜堵塞治療胃潰瘍穿孔成功，Mdean[2]等1972年首先行自體大網(wǎng)膜游離移植修復(fù)巨大顱骨外露創(chuàng)面，1981年北京積水潭醫(yī)院孫永華[3]教授曾有“大網(wǎng)膜移植修復(fù)顱骨電燒傷1例”報道，采用大網(wǎng)膜血管與顱骨血管吻合，網(wǎng)膜表皮植皮。但是，目前國內(nèi)外未見用自體大網(wǎng)膜移植加植皮修復(fù)其他創(chuàng)面、尤其是難愈性創(chuàng)面的報道。河南濟源鋼鐵集團公司職工醫(yī)院創(chuàng)新性地采用大網(wǎng)膜移植加植皮修復(fù)治療難愈性創(chuàng)面37處（17例），效果滿意。

3.1 選擇適應(yīng)證

①軟組織缺損創(chuàng)面大，污染、感染較重的創(chuàng)面，經(jīng)傳統(tǒng)單純清創(chuàng)植皮手術(shù)或帶蒂肌瓣、皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療效果不佳，或加重者；②較大面積的骨、關(guān)節(jié)或肌腱外露，無條件應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)時；③難以愈合性創(chuàng)面，如電擊傷、撕脫傷、開放性骨折、慢性潰瘍及骨髓炎；④一些特殊部位的創(chuàng)面，如四肢功能部位、關(guān)節(jié)，及愛美人士的特殊要求，恢復(fù)后創(chuàng)面平整、美觀，富有彈性，盡量減少外觀臃腫。

3.2 取大網(wǎng)膜方法與制備

2004年3月～2009年12月，我們以徒手取大網(wǎng)膜；2009年12月至今采用腹腔鏡下取大網(wǎng)膜。將取出的大網(wǎng)膜制備成厚薄適中、平整、血管均勻、脂肪顆粒少、與組織創(chuàng)面相匹配的形狀，移植于準備好的創(chuàng)面上。

3.3 該手術(shù)方式與傳統(tǒng)手術(shù)的比較

傳統(tǒng)治療需要創(chuàng)面植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移、或帶蒂肌皮瓣、交叉皮瓣等，上述方法創(chuàng)傷大，病人需特殊體位，病程長，皮瓣易感染、壞死，成活率低，需再次或多次手術(shù)。即使成活的皮瓣，存在局部臃腫多毛，病人難以接受，痛苦大，花錢多；而采用自體大網(wǎng)膜移植加植皮修復(fù)各種難愈性創(chuàng)面，存在如下優(yōu)點[4]：取材方便、創(chuàng)傷小、手術(shù)過程短（約1～2h）、出血量少（約50～100ml）、感染率低、病人痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、外觀滿意、醫(yī)療費用低，還不需要交叉皮瓣的特殊體位，減少長期臥床帶來的并發(fā)癥，減輕患者身心痛苦和經(jīng)濟負擔，具有良好的經(jīng)濟和社會效益，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考資料

[1]Frykberg RC.Diabetie foot ulcers: pathogenisis and management[J].Am Fam Physician,2002,66(9):1655-1662.

[2]Jain RK. Molecular regulation of vessel maturation[J].Nat Med,2003,9(6):685-693.

[3]孫永華．應(yīng)用大網(wǎng)膜游離移植修復(fù)廣泛顱骨電燒傷[J]．中華外科雜志,1981,19（5）:262.

[4]張建中.帶蒂大網(wǎng)膜填塞修補胃十二指腸潰瘍穿孔25例分析[J].當代醫(yī)學(xué),2008（5）：70.