陳云

隨著人口老齡化，老年期抑郁障礙患者已經(jīng)超過2600萬，在我國自殺和自殺未遂的人群中抑郁障礙患者占50%[1]。老年人有許多軀體疾病和社會經(jīng)濟(jì)問題，在綜合醫(yī)院就診的老年患者中伴發(fā)抑郁、焦慮情緒的相當(dāng)普遍。臨床醫(yī)護(hù)工作者常常認(rèn)為抑郁障礙是這些問題的正常表現(xiàn)，從而使許多患者未能得到診斷及治療。因此不但使患者遭受痛苦，更為重要的是導(dǎo)致治療不足，嚴(yán)重影響患者的身心健康，也給家庭和社會帶來較大的負(fù)擔(dān)。

1 老年患者抑郁癥病因及發(fā)病機(jī)制

1.1 遺傳因素

家族遺傳史調(diào)查發(fā)現(xiàn)情感性精神患者中的親屬中發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于群體的發(fā)病率，而且親緣關(guān)系越近，發(fā)病率越高。夏鎮(zhèn)夷教授等（1997年）在294例情感性精神病的患者親屬中，共發(fā)現(xiàn)537例精神疾病患者，一級親屬有62.0%，二級親屬有28.8%，三級親屬有9.2%[1]。

1.2 病前人格特征

老化過程也常伴有人格特征的改變，如孤僻、被動、依賴和固執(zhí)等。MMPI顯示老年人在內(nèi)向和抑郁項目上的分值高于青壯年人。Post(1972)、Winokur(1980)和 Abrams(1987)發(fā)現(xiàn)本病患者有明顯的人格缺陷，與正常老人比較具有突出的回避和依賴性人格特征。

1.3 生化代謝異常

在老年人某些腦區(qū)，5HT含量明顯下降，腦脊液5HIAA水平亦顯著降低。血小板5HT2受體結(jié)合位點密度也與增齡呈負(fù)相關(guān)。最近，Yates等(1990)采用放免法對本病患者進(jìn)行動態(tài)研究，發(fā)現(xiàn)采用藥物治療者額葉皮層5HT2受體數(shù)目增加，治療中恢復(fù)正常，而病情緩解后減少。這一結(jié)果提示5HT2受體增加與本病的發(fā)生有關(guān)，病情恢復(fù)后仍顯示5HT功能不足。

1.4 生理學(xué)退化

老年人大腦發(fā)生退行性變，學(xué)習(xí)及工作能力、思考能力減退，使得興趣狹窄，主動性不夠，不愿改變現(xiàn)狀，性情固執(zhí)，行動緩慢，以致對社會各種要求逐漸不適應(yīng)，故各種心理、社會因素常成為老年性抑郁癥的誘發(fā)因素。

1.5 神經(jīng)內(nèi)分泌改變

近10年的研究提示老化過程可以影響HPA軸陽下丘腦-垂體-生長激素系統(tǒng)的功能。大腦的衰老使HPA軸功能增強(qiáng)，血漿皮質(zhì)醇水平與增齡呈正相關(guān)，老年女性皮質(zhì)醇含量又明顯高于男性。既往研究表明抑郁病人DST異常，其特異性較高。但正常老人口服地塞米松后也出現(xiàn)皮質(zhì)醇分泌脫抑制現(xiàn)象，與本病患者的陽性率相似。

2 診斷與鑒別診斷

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前其診斷應(yīng)符合一般抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于老年期抑郁癥的情緒障礙和行為異常具有一定特殊性，癥狀群臨床變異較大，存在一些不同程度的非典型抑郁癥狀，如軀體和疑病癥狀較突出、可出現(xiàn)“假性癡呆”等，因此在應(yīng)用一般標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)注意老年期抑郁障礙的某些特有的臨床特征。地塞米松抑制試驗(DST)：精神生化學(xué)者和精神病遺傳學(xué)研究工作者經(jīng)過長期對抑郁癥患者的研究后發(fā)現(xiàn)正常人服用地塞米松后，通過反饋機(jī)制抑制腎上腺皮質(zhì)的分泌，而抑郁癥者則不同，血漿皮質(zhì)醇濃度升高，能抵制地塞米松的抑制作用，所以抑郁癥患者服用地塞米松后血漿中皮質(zhì)醇濃度較正常人和其他精神病患者為高，這是用于診斷抑郁癥的客觀依據(jù)，即地塞米松抑制試驗(DST)[2]。

2.2 鑒別診斷

需與老年癡呆、繼發(fā)性抑郁綜合癥、焦慮癥、精神病性抑郁癥、神經(jīng)衰弱、軀體疾病相鑒別。

3 治療

3.1 藥物治療

本病患者的藥物治療非常棘手，三環(huán)類抗抑郁藥物要用最小有效劑量，一般不超過青壯年患者治療劑量的1/3到1/2，應(yīng)對臨床特點選用藥物，如睡眠過多或遲滯突出選用有振奮作用的丙瞇嗪，去甲丙咪嗪或普羅替林治療，有睡眠障礙或焦慮顯著者可用阿米替林，多慮平或去甲替林等，百憂解（氟西?。亮_西汀，左洛復(fù)半衰期相對較長，口服給藥一日一次，服用方便，副作用輕微，療效肯定，已漸成為臨床的首選用藥，但價格偏貴。

3.2 電休克治療

綜合國內(nèi)外對本病治療的研究資料，ECT比藥物治療更安全，危險性相對較小，ECT使病情迅速得到緩解，且療效高，總有效率高達(dá)70%至90%。

3.3 心理治療

心理治療在本病治療中的地位十分重要，但通常采用與藥物治療相結(jié)合的方法，針對本病患者的心理社會致病因素以及不良環(huán)境應(yīng)選用支持性心理療法，對合并人格障礙的患者，針對其依賴和回避行為也可選用認(rèn)知和行為療法亦能取得較為滿意的效果。

4 預(yù)防

對于老年期抑郁障礙，治療是一個方面，關(guān)鍵還在于預(yù)防，尤其社區(qū)預(yù)防工作。老年期抑郁障礙的防治要注意以下幾點[3]：①子女對于老年人，不僅要在生活上給予照顧，同時要在精神上給以關(guān)心，提倡精神贍養(yǎng)。②老年人要面對現(xiàn)實，合理安排生活，多與社會保持密切聯(lián)系，多與年輕人交往，常動腦子，不間斷學(xué)習(xí)。③按照自己的志趣培養(yǎng)愛好，如種花、釣魚、書法、攝影、下棋、集郵等。④由于老年期抑郁癥容易復(fù)發(fā)，因此強(qiáng)調(diào)長期服藥，對于大多數(shù)患者應(yīng)持續(xù)服藥2年，而對于有數(shù)次復(fù)發(fā)的患者，服藥時間應(yīng)該更長一些。

[1]鄧方渝,王德燧,盛莉.艾司西酞普蘭治療難治性抑郁癥的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,(27)：150-151.

[2]呂淑琴,解東,王丹丹.中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)在老年抑郁癥康復(fù)中的臨床效果[J].中國老年學(xué)雜志,2009(10):81-83.

[3]郝鳳杰.護(hù)理干預(yù)改善老年人高血壓伴抑郁患者生活質(zhì)量的臨床觀察[J].中國老年學(xué)雜志,2009(11):57-60.