劉鐵 解成志 史宏偉

Eales病即特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎，不僅靜脈受累，小動(dòng)脈也常累及。多發(fā)生于20～40歲的男性，以雙眼周邊小血管閉塞、復(fù)發(fā)性玻璃體出血和視網(wǎng)膜新生血管為主要特征[1]。嚴(yán)重時(shí)，視力喪失。我們對(duì)13例患者進(jìn)行了玻璃體切割術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)光凝術(shù)，術(shù)后觀(guān)察5個(gè)月～15個(gè)月，效果較為滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

自2005年12月～2009年3月我科連續(xù)收治13例24眼，確診為Eales病。年齡43～57歲，平均47.5歲；男性14例，女性1例，其中2例為單眼發(fā)病，3眼因發(fā)病時(shí)癥狀及體征均較輕，未予手術(shù)，實(shí)際手術(shù)21眼。根據(jù)特征性病史、特征性眼底病變、眼B超等檢查均診斷明確。21眼中視力指數(shù)15眼，手動(dòng)5眼，光感1眼。均有玻璃體積血。視網(wǎng)膜脫離3例。

1.2 手術(shù)方法

采用美國(guó)Storz公司的Pemere玻璃體切割儀；美國(guó)Coherent氬激光。以利多卡因和布比卡因行球后及眼輪匝肌麻醉，將準(zhǔn)備好的3mm寬的硅膠帶在赤道部鞏膜外作支持玻璃體基底部的環(huán)扎帶，經(jīng)睫狀體平坦部建立三通道行玻璃體切除。在光導(dǎo)纖維頭的照射指引下，根據(jù)病情決定玻璃體切割的順序和方式，無(wú)視網(wǎng)膜脫離時(shí)，由前向后依次切割中軸部玻璃體。有視網(wǎng)膜脫離時(shí)，則依次切割前部中央部玻璃體，基底部玻璃體，然后切割后部玻璃體，盡量完全地切除玻璃體基底部。切除部分玻璃體后，在黃斑血管弓顳側(cè)視網(wǎng)膜前行水下電凝，用眼內(nèi)鉤在玻璃體皮層與視網(wǎng)膜間隙中分離后皮層，然后切除與視網(wǎng)膜完全脫離的玻璃體。對(duì)于合并視網(wǎng)膜脫離者，術(shù)中使用過(guò)氟化碳平伏視網(wǎng)膜，之后行光凝。如合并有黃斑前增殖膜，剝離時(shí)應(yīng)首先要分離其周?chē)那澳ぃ偾宄S斑前膜。行紅綠激光視網(wǎng)膜光凝術(shù)，周?chē)ㄋ胁∽儏^(qū)視網(wǎng)膜，對(duì)一切異常的血管進(jìn)行光凝。部分眼需要術(shù)后補(bǔ)充光凝。手術(shù)后隨訪(fǎng)5個(gè)月～15個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力

21眼均成功完成手術(shù)，出院時(shí)術(shù)后視力4眼在0.5～0.8，12眼在0.1～0.5，5眼在指數(shù)＜0.1。

2.2 并發(fā)癥

3眼術(shù)中分離新生血管時(shí)有小灶性出血，光凝后未再出血。2例出現(xiàn)術(shù)后再次出血。術(shù)后5例暫時(shí)性眼壓高，給予降眼壓藥物后一周內(nèi)恢復(fù)正常。并發(fā)視網(wǎng)膜脫離的3眼術(shù)后1眼再次脫離，未發(fā)生手術(shù)造成視網(wǎng)膜脫離。

3 討論

本病病因不明，初期常無(wú)癥狀，少量玻璃體出血時(shí)，出現(xiàn)飛蚊癥。廣泛的血管閉塞，可引起視網(wǎng)膜缺血和視網(wǎng)膜前新生血管形成，引發(fā)大量玻璃體出血、新生血管膜和牽拉性視網(wǎng)膜脫離，可以導(dǎo)致完全失明。而視網(wǎng)膜前新生血管是最大的危害，至于視網(wǎng)膜前新生血管發(fā)病機(jī)制，目前大多數(shù)人公認(rèn)其發(fā)生機(jī)制是血管生長(zhǎng)因子學(xué)說(shuō)[2]。視網(wǎng)膜前新生血管生長(zhǎng)的同時(shí)還會(huì)伴有血管性纖維增生膜的形成。它有3個(gè)特點(diǎn)：①通透性高，容易發(fā)生滲漏。②脆性大，可以發(fā)生新生血管破裂，引起眼內(nèi)大出血。③血管性纖維增生膜中的細(xì)胞成份可以收縮，從而導(dǎo)致?tīng)坷陨窬W(wǎng)膜脫離[3]。本病既往采用藥物治療為主,藥物有助于控制炎癥及出血的吸收,但無(wú)法制止新生血管的反復(fù)出血[2]。自玻璃體切割應(yīng)用于臨床以來(lái)，對(duì)此病所致嚴(yán)重玻璃體積血的治療效果有了明顯提高，但并不能解決術(shù)后再出血的問(wèn)題，激光光凝治療為此開(kāi)辟了一個(gè)新領(lǐng)域。我們采用玻璃體切割聯(lián)合氬激光治療Eales病既恢復(fù)了玻璃體的透明度，同也有效控制了術(shù)后再出血。在治療時(shí)機(jī)的掌握上，手術(shù)效果與手術(shù)時(shí)機(jī)有密切關(guān)系。以往多認(rèn)為宜在出血3～6個(gè)月后進(jìn)行玻璃體切割術(shù)。筆者認(rèn)為，對(duì)嚴(yán)重的不可吸收的玻璃體積血，B超提示有局限性牽拉，有或無(wú)牽拉性視網(wǎng)膜脫離，因存在視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)因素，應(yīng)及時(shí)選擇玻璃體手術(shù)；玻璃體積血已穩(wěn)定2～3個(gè)月，且吸收不明顯者，或有明顯牽拉性脫離者先行玻璃體切割術(shù)，而后在術(shù)中或術(shù)后補(bǔ)充光凝；玻璃體內(nèi)已有粗大血管形成，或有明顯纖維血管膜，或有較大的牽拉性視網(wǎng)膜脫離，此時(shí)激光無(wú)能為力。所以激光一定要在早期施行。熒光造影對(duì)Eales的治療有著決定性的指導(dǎo)意義。所以,我們注意到術(shù)前對(duì)具備熒光造影條件者均行熒光造影,同時(shí)對(duì)治療后的病人,3～6個(gè)月再行熒光造影,定期隨訪(fǎng),對(duì)再次出血的病人及時(shí)發(fā)現(xiàn)并補(bǔ)充激光治療。

玻璃體切除術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)光凝術(shù)能有效治療Eales病，使視力提高，而且能減少新生血管的增加。

[1]惠延年.眼科學(xué)[M].5版.北京：北京人民衛(wèi)生出版社,2001：149.

[2]斯克里普斯研究聯(lián)合治療去除腫瘤和視網(wǎng)膜病新增生的血管[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2007(3):7.

[3]王慶瑛,周忠友,陳志敏,等.視網(wǎng)膜靜脈周?chē)撞Ａw出血的手術(shù)治療[J].眼外傷職業(yè)病雜志,1998,20(2):114.