張曉前 郭鵬 黨之俊 溫樹偉

肝血管瘤(hepatic cavernous hemangioma,HCH) 是肝臟最常見的良性腫瘤,正常人群的發(fā)病率為0.5%～0.7%[1]，病變較小時，因無臨床癥狀常不需治療，腫瘤巨大時（病灶直徑＞ 5 cm）可壓迫周圍臟器引起相應(yīng)癥狀，并且血管瘤多在肝包膜下自發(fā)地生長，在某種情況下可迅速長大，不僅疼痛，且可發(fā)生腫瘤破裂大出血致休克。一旦破裂，死亡率達(dá)70% 以上[2]。以往肝血管瘤的治療多依靠外科手術(shù)切除方式，但肝血管瘤手術(shù)特別是巨大肝血管瘤不僅手術(shù)難度大，而且對肝臟及人體可造成較大損傷，手術(shù)風(fēng)險也較大［3］。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，介入性動脈栓塞治療肝血管瘤效果肯定。我院采用超選擇性動脈插管平陽霉素-超液化碘油乳劑栓塞治療HCH28例，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集2006 年5月－2011年5月對28例平陽霉素碘油乳劑治療的肝血管瘤病例為對象，男8例，女20例，年齡23-59歲，平均38歲。腫瘤單發(fā)者19例（67.8%）。多發(fā)者9例（32.2%），血管瘤在肝右葉15例，肝左葉8例，左、右葉均受累者5例。瘤體最大12.8cm×10cm，最小4.4 cm×3.9cm。15例患者有上腹不適、腹脹、腹痛、貧血、出血傾向等癥狀，13例有神經(jīng)焦慮癥狀者。所有患者均行B 超、CT或MRI檢查，明確腫瘤的位置、大小、分布及范圍。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間均正常、AFP 陰性且肝臟無其他占位和肝穿史。Child-Pugh分級皆為A 級。

1.2 治療方法 局麻下采用改良Seldinger技術(shù)。采用4F-RH肝動脈導(dǎo)管右股動脈穿刺，先行腹腔干及腸系膜上動脈造影，明確肝血管瘤大小、數(shù)目。并根據(jù)造影情況對血管瘤分型：有瘺型和無瘺型。無瘺型，將導(dǎo)管頭端盡量超選擇靠近瘤體近端，透視下將平陽霉素(PYM)8-16mg+碘普羅胺+碘化油配成混合乳劑作為栓塞劑，然后在電視監(jiān)視下緩慢推注，以病變周圍小的門靜脈分支顯影或供血動脈出現(xiàn)反流，作為栓塞量化的標(biāo)準(zhǔn)。有瘺型，先根據(jù)造影確定動靜脈瘺的種類（門靜脈或肝靜脈）、瘺出現(xiàn)的時相（動脈期或?qū)嵸|(zhì)期）、瘺的大?。ㄐ》种А⒍畏种?、葉干支和主干）。依照瘺出現(xiàn)時相和血管管徑大小確定栓塞方法。如果瘺出現(xiàn)在動脈晚期或?qū)嵸|(zhì)期，且為小分支顯影，則適當(dāng)提高碘油在乳劑配制方案中的比率。對于出現(xiàn)在動脈早期、分流血管為段或葉靜脈、分流量大者，同樣方法處理，栓塞時注意實時透視觀察，如發(fā)現(xiàn)乳劑容易被分流則可先用顆粒栓塞劑阻斷分流道，反之注入乳劑后追加少量顆粒栓塞劑以防前者被快速沖走。術(shù)后予對癥處理，為了防止或減輕對比劑過敏反應(yīng)及藥物反應(yīng)， 我們在造影前先在血管內(nèi)注入地塞米松10mg及昂丹司瓊8mg。

1.3 術(shù)后隨訪 栓塞前及栓塞后5d肝功能變化及并發(fā)癥發(fā)生情況；栓塞后3個月復(fù)查肝臟彩超，3、6個月復(fù)查CT平掃。觀察腫瘤大小、病灶內(nèi)部與邊緣碘油沉積情況、載瘤動脈收縮期血流的速度及臨床癥狀緩解情況。所有患者采用住院復(fù)查、門診復(fù)查、電話隨訪等形式進(jìn)行隨診。

1.4 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對所收集病例的病灶大小、肝功能檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗和方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝血管造影征象：28例肝血管瘤患者中26例是肝動脈供血；2例由腸系膜上動脈發(fā)出的異位肝右動脈供血。栓塞前DSA的主要征象為：肝血管瘤供血動脈稍增粗，瘤內(nèi)均見大小不等且“早出晚歸”的“血管湖征”或“樹上掛果征”。其中4例出現(xiàn)肝動脈-門靜脈瘺，形成“雙軌征”。

2.2 療效觀察 本組病例的手術(shù)成功率為100%， 本組病例術(shù)后5d時肝功能輕度異常，ALT、ALB、TBIL術(shù)前、后差值雖有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后平均值在正常值范圍內(nèi)。本組瘤體直徑術(shù)前（8.21±3.33）cm，3、6個月時分別為（4.35±1.22）cm和（2.74±0.73）cm，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），病灶隨術(shù)后時間的增加呈進(jìn)行性縮小。腹部彩超顯示載瘤動脈收縮期血流速度術(shù)前平均為0.18m/s，3個月時為0.03m/s，血流速度明顯減慢。

2.3 術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥 所有病例栓塞后均有程度不同的右上腹疼痛，絕大多數(shù)可以耐受，5例出現(xiàn)惡心、嘔吐；3例出現(xiàn)高熱（＞38.5℃）；絕大多數(shù)患者持續(xù)2-5d一過性全身不適，對癥處理3-5d后，上述癥狀均消失。栓塞術(shù)后均未出現(xiàn)膽管狹窄、膽囊壞死、肝壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 肝血管瘤的組織、病理特點

組織學(xué)上，肝血管瘤由大片相互吻合、大小不一的薄壁血竇構(gòu)成,血流速度緩慢。內(nèi)膜襯以單層幼稚血管內(nèi)皮，管壁缺乏肌層及彈力層，缺乏神經(jīng)調(diào)節(jié)。管腔中有時有血栓形成、機(jī)化和鈣化[4]。病理生理上，瘤內(nèi)血竇間為較狹窄的纖維性間隔，無正常的血管、膽管和肝細(xì)胞，血竇對血管舒縮藥反應(yīng)差，對經(jīng)血管進(jìn)入的物質(zhì)廓清速度緩慢。藥物碘油乳劑經(jīng)肝動脈灌注時易于在血竇中長時間沉積。

3.2 平陽霉素碘油乳劑栓塞機(jī)理

Herman等［5］研究證明，肝血管瘤的血供均來自肝動脈分支而門靜脈不參與供血，這為肝動脈栓塞治療肝血管瘤提供了理論依據(jù)，平陽霉素是一種溫和的血管硬化劑，可以緩慢地破壞血管內(nèi)皮，無即時嚴(yán)重刺激性，具有溫和祛血管作用。碘油的導(dǎo)向性、載體性， 通過混懸劑在腫瘤血管中選擇性沉積疊加，使平陽霉素在栓塞靶區(qū)高度濃聚并持續(xù)緩慢釋放，可造成血竇內(nèi)皮變性壞死及血栓形成閉塞血竇，從而達(dá)到治療目的[6]。

平陽霉素臨床使用當(dāng)劑量累積達(dá)450-500mg時可產(chǎn)生肝纖維化。平陽霉素可引起正常肝組織的變性和局灶性壞死。理論上大量碘油進(jìn)入瘤周門靜脈， 混碘油的門靜脈血液再分配，劑量過大時可造成嚴(yán)重的血管閉塞和相應(yīng)組織的梗死。這也是栓塞術(shù)中值得注意的問題，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為肝血管瘤不并發(fā)動靜脈短路，現(xiàn)在，有關(guān)肝血管瘤并發(fā)動靜脈短路報道越來越多，許多工作者以前栓塞肝血管瘤應(yīng)用平陽霉素碘油乳劑劑量以出現(xiàn)碘油反流為標(biāo)準(zhǔn)，我們認(rèn)為肝血管瘤不并發(fā)動靜脈短路可按此標(biāo)準(zhǔn)行TEA，但是肝血管瘤并發(fā)動靜脈短路，行TEA過程中，平陽霉素碘油乳劑進(jìn)入門靜脈，出現(xiàn)上述碘油門脈征，即使未出現(xiàn)碘油反流，也應(yīng)該停止TEA，否則碘油會大量進(jìn)入門靜脈[7]。

3.3 肝血管瘤并發(fā)肝動脈-門靜脈瘺的機(jī)制

近年來，歐陽墉[8]等根據(jù)血管瘤中血竇的大小、血液流變學(xué)中切應(yīng)力/切變率的特性，將肝血管瘤按血流分為高流量、低流量、中等流量三型。指出：高流量和部分中等流量的血管瘤，行肝動脈DSA時，不僅單位時間內(nèi)可有多量含對比劑的動脈血液快速進(jìn)入和充盈其細(xì)小的異常血竇腔并使其濃密顯影或強(qiáng)化，而且同時可使其竇腔內(nèi)壓相應(yīng)升高。當(dāng)竇腔內(nèi)壓超過與其相連接的門靜脈周圍支內(nèi)壓時，異常血竇腔內(nèi)含對比劑的動脈血液即可逆流入門靜脈周圍支并使其顯影，從而，于肝動脈DSA動脈期可見到細(xì)小的肝動脈-門靜脈瘺(APVS)。

3.4 肝血管瘤術(shù)后的并發(fā)癥及預(yù)防

栓塞后5d出現(xiàn)輕度肝功能異常，表明介入治療可造成一過性肝功能輕度異常，但結(jié)果仍在正常范圍內(nèi)，因此術(shù)后可給予適當(dāng)?shù)谋８沃委煛１窘M研究5例出現(xiàn)惡心、嘔吐；3例出現(xiàn)高熱（＞38.5℃）；絕大多數(shù)患者持續(xù)2-5d一過性全身不適。主要是由于肝動脈灌注栓塞劑并填充血管瘤血竇后，藥物及缺血刺激血管可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛［9］。給予對癥處理3-5d后，上述癥狀均消失。對于瘤體較大（＞15cm）、跨葉分布、肝功能較差、血供復(fù)雜、年齡較大（＞60歲），可以分次栓塞治療[10]。

總之，經(jīng)皮肝動脈平陽霉素碘油乳劑栓塞治療肝血管瘤是一種安全、有效、微創(chuàng)的非手術(shù)治療方法。臨床癥狀治療效果明顯，無嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，并且乳劑具有祛血管及栓塞作用。因此，經(jīng)皮肝動脈平陽霉素碘油乳劑栓塞治療肝血管瘤是一種較為理想的栓塞方案，可成為肝血管瘤的首選治療手段。

[1]Schwartz Sl ,Husser WC. Cavemous hemangioma of the liver.AnnSurg ,1987 ,20 (5) :456-465.

[2]Cilon D，Stater PE. Benbassar I. Can decision analysis help in the management of giant h emangioma of the liver. J Clin Gast roent erol.1991，13: 255.

[3]Choi BY，Nguyen MH.The diagnosis and management of be-nign hepatic tumors.J Clin Gastroenterol，2004，39：401-412.

[4]Bhattacharya S ,Dhillon AP ,Winslet MC ,et al. Human liver cancer cellsand endothelial cells incorporate iodises oil . Br J Cancer ,1996,73:877-881.

[5]Herman P，Costa ML，Machado MA，et al.Management of Hepatic hemangiomas：a 14-year experience.J Gastrointest Surg，2005，9：853-859.

[6]曾慶樂，李彥豪，陳勇，等.平陽霉素碘油乳劑治療肝海綿狀血管瘤的臨床應(yīng)用[J]. 中華放射學(xué)雜志. 2000，4（7）：456-458.

[7]孔鵬.鹿化偉，王家平，等.平陽霉素碘油乳劑超選擇硬化性栓塞治療肝血管瘤[J].介入放射學(xué).2011，20（2）：123-126

[8]歐陽墉，歐陽雪暉，王穎.對肝海綿狀血管瘤的再認(rèn)識[J].臨床放射學(xué)雜志. 2005，24（9）:826-828

[9]蔡守旺，劉永雄，黃志強(qiáng)，等.肝海綿狀血管瘤的診斷與治療（附84例報告）[J].中華肝膽外科雜志. 2000，6(3)：198-200.

[10]周勝利，王宗盛，張根山，等.肝海綿狀血管瘤介入治療及并發(fā)癥預(yù)防[J].介入放射學(xué)雜志.2006，15（6）:370-372.