白瑞霞 陳金 周學(xué)儒

肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生是肝臟一種少見的良性病變，至今發(fā)病原因不清。由于近年來影像技術(shù)的發(fā)展，肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生的報(bào)道逐漸增加。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組24例FNH患者，其中男10例，女14例；年齡23～73歲，中位年齡38.6歲，體檢發(fā)現(xiàn)4例，其余20例系B超發(fā)現(xiàn)肝占位性病變而做檢查。24例全部做螺旋CT平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.2 掃描方法

使用TOSHIBA東芝公司Aquilion/16 CT，條件120kV，250mA，0.5s，層厚7mm，以腹部定位片確定掃描之范圍。全部患者均平掃后，采用MEDRAD高壓注射系統(tǒng)，經(jīng)前臂3.5mL/s注射碘海醇80～100mL，行動脈期、靜脈期和延遲期增強(qiáng)掃描。

2 結(jié)果

CT平掃，30個(gè)FNH病灶多呈多葉狀或單發(fā)結(jié)節(jié)腫塊，肝左葉11個(gè)病灶，肝右葉19個(gè)病灶，病灶直徑3.3～6.8cm，平均4.2cm。平掃邊界清晰，密度稍低的腫塊影，30個(gè)病灶中：16個(gè)病灶呈均勻性低密度，10個(gè)病灶呈不均勻低密度，4個(gè)病灶呈等密度；其中11例病灶中部有星芒狀更低的密度區(qū)。螺旋CT動態(tài)增強(qiáng)掃描可見：動脈期除中央瘢痕外，16個(gè)病灶有明顯均勻強(qiáng)化，10個(gè)病灶中等不均勻強(qiáng)化，4個(gè)病灶輕度強(qiáng)化，8個(gè)病灶還可見病灶中心或周邊增粗扭曲的動脈影。靜脈期，病灶稍下降，16個(gè)病灶密度略高于或等肝實(shí)質(zhì)，14個(gè)低于肝實(shí)質(zhì)。延遲期病灶密度進(jìn)一步下降，11個(gè)呈星芒狀中央瘢痕。

3 討論

FNH是一類少見的肝細(xì)胞來源于良性非腫瘤性病變，多無臨床癥狀，無惡變傾向［1］。以往曾被命名為局灶性肝硬變，肝臟錯構(gòu)瘤、肝癥假瘤等，1958年被Edmondson命名為FNH。目前認(rèn)為，F(xiàn)NH可能與炎癥、創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致肝臟局限性血供減少或血管畸形而引起肝細(xì)胞萎縮和肝組織代償性增生有關(guān)［2］，是一種肝臟良性腫瘤樣畸形，而不是真正意義上的腫瘤。肝局灶性結(jié)節(jié)性增生80%無明顯自覺癥狀［3］，發(fā)病率僅次于肝血管瘤，主要發(fā)生于20～50歲，以女性多見，常為孤立性結(jié)節(jié)，也可多發(fā)。病灶與周邊肝細(xì)胞界面清楚，偶見假包膜。病理特征：以中央或稍偏心的星芒狀瘢痕組織為核心，向周邊放射性分隔增生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)，核心及分隔內(nèi)有一條或數(shù)條厚壁動脈血管，伴有增生的膽管及淋巴細(xì)胞浸潤，實(shí)質(zhì)部分為正常肝細(xì)胞和Kupffer細(xì)胞組成。

CT檢查在平掃時(shí)顯示低密度影無肝硬變征象，出現(xiàn)中央瘢痕，增強(qiáng)掃描后病灶顯著均勻充填［4］。在動脈期可顯示中央低密度的星芒狀瘢痕為CT較為特征性的表現(xiàn)。早期腫塊呈快速明顯的均勻強(qiáng)化（動脈期和門靜脈早期），在門靜脈后期或延遲掃描可見對比劑迅速退出呈等密度。這種強(qiáng)化特征是由于FNH有豐富的動脈血供及大的引流靜脈和血竇。中心或偏心瘢痕及放射狀纖維分隔，因其內(nèi)大量畸形血管聚集及增生肝管的炎性水腫，在動態(tài)增強(qiáng)過程中呈逐漸延遲強(qiáng)化，為對比劑在瘢痕結(jié)締組織內(nèi)的集聚所致。本組24例30個(gè)病灶在注射造影劑后行三期動態(tài)掃描中：16例病灶有明顯均勻強(qiáng)化，10個(gè)病灶:中等不均勻強(qiáng)化，4個(gè)病灶輕度不均勻強(qiáng)化，11例病灶中顯示有星芒狀瘢痕，中央瘢痕出現(xiàn)延遲強(qiáng)化。所以FNH以動脈期除瘢痕外的顯著均勻強(qiáng)化和瘢痕的延遲性強(qiáng)化為特征性的表現(xiàn)，具有了這些征象，就提示了FNH的診斷。不過還有部分不典型患者，動脈期強(qiáng)化不太明顯，病灶中央無星芒狀瘢痕，F(xiàn)NH出現(xiàn)的假包膜主要是病癥四周受壓肝間質(zhì)增厚，纖維化并且發(fā)生玻璃樣變性所致，假包膜樣結(jié)構(gòu)組成可能多樣化，CT診斷較困難，要結(jié)合病理活檢才能診斷。

4 鑒別診斷

4.1 肝細(xì)胞性肝癌（HCC）

①FNH以青壯年多見，HCC以中老年多見。②FNH大多沒有肝炎、肝硬化病史，且肝功能正常，而HCC則相反。③FNH及HCC均有肝動脈供血，F(xiàn)NH內(nèi)動脈由中央向四周放射狀，HCC內(nèi)血管迂曲不規(guī)則，伴有動-靜脈瘺。④FNH多呈“快進(jìn)慢出”的增強(qiáng)方式，瘢痕延遲增強(qiáng)，而HCC的強(qiáng)化多為“快進(jìn)快出”，較大HCC內(nèi)多見片狀不規(guī)則低密度壞死區(qū)，無增強(qiáng)。⑤HCC可見門靜脈癌栓及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤征象，而FNH無此征象。臨床上甲胎球蛋白異?？勺鳛殍b別點(diǎn)。

4.2 肝細(xì)胞腺瘤

肝細(xì)胞腺瘤是較少見的肝良性腫瘤，瘤體一般較大，內(nèi)部易出血，其與FNH的CT表現(xiàn)較相似，其主要鑒別點(diǎn)在于FNH強(qiáng)化延遲，其病灶中心可出現(xiàn)瘢痕組織的強(qiáng)化，而肝細(xì)胞瘤在延遲期表現(xiàn)為稍低密度影，腺瘤有時(shí)因出血壞死而呈囊性變，若新鮮出血為高密度影。

總之，CT平掃及三期掃描是診斷FNH簡便、易行且有效的檢查方法，診斷率高，可為臨床診斷和治療提供準(zhǔn)確可靠的影像學(xué)依據(jù)。

［1］忠良，宋天強(qiáng).肝局灶性結(jié)節(jié)性增生的影像學(xué)特征—中央瘢痕征［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2008，40（7）:857-859.

［2］吳孟超. 肝臟外科學(xué)［M］.2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000:386-387.

［3］吳階平，裘法祖，黃家駟外科學(xué)（上冊）［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：1341-1342.

［4］劉連新，宋宣，袁斌，等.肝臟局灶性結(jié)節(jié)的增生的診斷與治療［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15（2）:133-134.