李曉剛 王冠 金鐵雄

近年來，輸尿管鏡已經(jīng)廣泛應用于輸尿管結石的治療[1]。吉林省延吉市延邊大學醫(yī)院自2008年1月開始使用輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石機治療輸尿管結石，取得了良好的臨床效果。但對于部分結石較大、較硬的患者，以及結石下方合并有息肉或狹窄的患者，氣壓彈道碎石則應用困難。從2010年1月至今我們應用鈥激光進行輸尿管結石碎石，取得了較氣壓彈道碎石更好的臨床效果，現(xiàn)回顧性分析患者臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組65例，男36例，女29例；年齡18～85歲，平均33.5歲；左側38例，右側24例，雙側3例。上段結石5例，中段結石17例，下段結石33例。結石0.5cm×0.8cm～1.6cm×2.0cm大小，所有輸尿管結石均造成患側不同程度的腎積水。3例雙側輸尿管結石中有2例伴發(fā)急性腎功能不全、無尿。31例術前曾行體外沖擊波碎石治療，4例于輸尿管中下段形成石街，石街長度為2～6cm。16例結石下方伴有炎性肉芽，6例結石伴有輸尿管遠端狹窄。5例輸尿管上段結石患者中，2例為80歲以上高齡，合并急性腎盂腎炎，因伴發(fā)心肺功能不全，不能進行全麻輸尿管切開取石，而選擇輸尿管鏡手術；2例曾有患側腰部開放手術史，估計術區(qū)粘連重，不適合開放手術；另1例為先天性孤腎，患者拒絕開放手術。

1.2 手術方法

硬膜外或全麻，估計進鏡困難有中轉開放手術可能的病人選擇全身麻醉，以免增加患者緊張情緒，不利于術后恢復。取膀胱截石位，采用德國Wolf9.8輸尿管硬鏡，美國科醫(yī)人100w 550um鈥激光，國產(chǎn)液壓灌注泵。經(jīng)尿道放入F8普通導尿管，引導輸尿管鏡進入膀胱。F4輸尿管導管引導輸尿管鏡采用旋轉和上挑抖動法進鏡，進鏡困難時加大灌注泵壓力輔助進鏡，一旦鏡體進入輸尿管則立即降低灌注泵壓力，以免結石移位。找到結石后，根據(jù)視野情況，適當減低灌注泵壓力或關閉灌注泵。經(jīng)輸尿管鏡工作通道插入鈥激光光纖，設置功率1.0～2.0J／10～20HZ,將光纖對準結石，采用鉆孔法或蠶食法將結石擊碎至2mm左右，較大碎塊用取石鉗取出體外，但盡量避免用取石鉗在輸尿管內(nèi)反復取石，以免加大輸尿管損傷的危險。對于結石下方合并較大息肉，影響碎石的，應用鈥激光切除后再行碎石。如合并的息肉較小，不影響視野，則略加大灌注泵壓力，將結石略向上方推移，避開息肉段輸尿管后行碎石。對于結石下方合并狹窄的應用鈥激光將狹窄處切開再行碎石。對于輸尿管中、上段結石，盡可能聯(lián)合應用套石籃，在結石上方將套石籃張開，阻擋結石進入腎盂內(nèi)，以提高碎石成功率。所有病例碎石后均放置雙J管，并留置導尿。常規(guī)應用抗生素3～5天，術后2～4周拔除體內(nèi)雙J管。對于女性患者，在留置雙J管時，我們將雙J管膀胱端系上長約10.0cm的絲線。待拔除導尿管后，隨著患者的自行排尿，尿流可將絲線沖出體外?？赏ㄟ^此絲線將雙J管拔除，既避免了膀胱鏡操作對患者造成的痛苦，又減低了患者的治療費用。

2 結果

65例輸尿管結石碎石成功62例，總成功率為95.38%。手術耗時10～65分鐘，平均27分鐘。5例上段輸尿管結石中，2例結石上移至腎盂內(nèi)，留置雙J管加體外沖擊波碎石后治愈；17例中段輸尿管結石中，1例上移入腎盂內(nèi)，留置雙J管加體外沖擊波碎石后治愈；33例輸尿管下段結石中，有1例因輸尿管開口狹窄，無法進鏡改開放手術取石，并行輸尿管膀胱再植術。術中無輸尿管穿孔、輸尿管斷裂情況。術后2例出現(xiàn)體溫升高現(xiàn)象，最高達39℃，為石街形成手術時間較長的患者，經(jīng)抗炎治療后癥狀緩解。

全部輸尿管鏡下碎石病例，術后均有不同程度的肉眼血尿，2～3天后自然緩解。術后無發(fā)熱的病人，手術后第二天拔除導尿管，術后第三天出院。術后出現(xiàn)發(fā)熱的病人，待體溫正常后拔除導尿管，拔管次日無異常表現(xiàn)則出院。術后2～4周拔除雙J管后復查結石排盡，腎積水消失或改善。

3 討論

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術是腔內(nèi)碎石的新技術，其機制是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅動碎石機手柄內(nèi)的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊結石而將結石擊碎[2]，

具有操作簡單、損傷小、恢復快、安全、高效、無熱損傷等優(yōu)點。但對于體積大、硬度大的結石，氣壓彈道碎石的時間則明顯延長、碎石效率減低。且結石粉碎不理想，氣壓的沖擊力容易使結石移位、逃逸，影響結石取盡率。對于結石下方合并有明顯狹窄或較大息肉的患者，應用氣壓彈道碎石則困難更大，往往需要中轉開放手術治療。

鈥激光具有非常良好的碎石能力，是利用氪閃爍光源激活嵌在釔鋁石榴石晶體上的鈥元素而產(chǎn)生的脈沖式激光。碎石的機制為：碎石過程中，結石表面的水和結石中的水吸收了鈥激光的能量后汽化形成小球，汽化小球隨后裂解所形成的沖擊波產(chǎn)生二次壓力，使結石粉碎。脈沖的發(fā)射時間極短，瞬時功率達10kW，可高效粉碎各種成分和密度的尿路結石[3]。鈥激光組織穿透深度僅為0.4mm，可用于精確的切割和止血，對周圍組織熱損傷極小[4]。同時鈥激光不像氣壓彈道那樣在碎石過程中對結石有明顯推動力，減低了結石逃逸的風險。高智勇等[5]報道鈥激光碎石術的療效和實用性優(yōu)于氣壓彈道碎石術。

輸尿管鏡能否成功的進入輸尿管是手術成功與否的關鍵，我們常規(guī)使用液壓灌注泵協(xié)助進鏡，通常均可成功進鏡。本組有1例患者，輸尿管開口明顯狹窄，輸尿管導管亦不能進入，無法引導鈥激光切開，改為開放手術取石并輸尿管膀胱再植。

輸尿管鏡手術過程中我們首先經(jīng)尿道放入F10普通導尿管，一方面有利于引導輸尿管鏡進入膀胱，最大程度的減少尿道的醫(yī)源性損傷；另一方面通過夾閉及開放導尿管來調(diào)節(jié)膀胱內(nèi)的液體量，以利于鏡體以合適的角度進入輸尿管，并可避免膀胱內(nèi)的液體壓力不斷增加導致的醫(yī)源性膀胱破裂，開展輸尿管鏡手術的早期，我們曾經(jīng)因為沒有放置導尿管引流膀胱內(nèi)的尿液而導致膀胱破裂的情況發(fā)生。

我們不采用導絲引導輸尿管鏡，而是采用F4輸尿管導管引導進鏡。因為輸尿管導管本身可引流部分灌注液，降低了灌注泵壓力對結石的沖擊，不僅減少了結石上移的機會，也減少了腎盂返流，最大限度的減少了逆行感染的機會以及高壓水流沖擊對腎臟造成的損害。于永剛等[6]經(jīng)研究模擬臨床輸尿管鏡手術模型后發(fā)現(xiàn)，灌注壓力越高，腎臟損傷越重，恢復越慢，實驗表明，60cm H2O即可造成腎損傷。提示在行輸尿管鏡治療與檢查時，應盡量減少腎盂灌注，避免產(chǎn)生腎盂高壓灌注后的腎功能損害。

輸尿管膀胱壁內(nèi)段是輸尿管鏡較難通過的部位，可適當加大灌注泵壓力輔助進鏡。但需小心控制沖洗液的流速，因碎石過程中沖洗液過多，流速過快會造成腎周水腫[7]。陶陸陽等[8]報告，生理鹽水逆行灌洗可導致腎盂壓力升高，若同時伴有其他疾病，可引起腎臟破裂。一旦輸尿管鏡進入輸尿管內(nèi)即應立即減小灌注泵壓力或關閉水泵，以能保證視野清楚的最小灌注泵壓力為宜。我們在早期行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術時，曾有1例輸尿管下段結石合并患腎中重度積水的患者，因結石多發(fā)、質(zhì)地較硬，形成約3.0厘米長石街，導致手術時間延長，且術中因出血導致視野不清，持續(xù)應用灌注泵。術后出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，經(jīng)斷層CT掃描證實為患腎上極破裂、腎周血腫，經(jīng)輸血補液等保守治療措施后痊愈。

如遇到輸尿管迂曲導致進鏡困難時，可要求助手在上腹部加壓或取頭低臀高位拉長輸尿管，或根據(jù)輸尿管扭曲方向向左右推移，以期拉直輸尿管利于進鏡。必須緩慢直視下進鏡，保證輸尿管管腔在視野內(nèi)，切忌粗暴強行進鏡，以避免發(fā)生輸尿管穿孔或撕脫的危險。趙永斌等[9]報道輸尿管鏡鈥激光碎石過程中，輸尿管的穿孔發(fā)生率為9.3%，而術中輕巧操作是預防上述問題的關鍵。

因輸尿管上段受呼吸影響較大、進鏡路程長、鏡體在迂曲的輸尿管內(nèi)活動受限制。且輸尿管上段結石距腎盂較近，入鏡過程中極易在碎石之前即已經(jīng)將其沖入腎盂內(nèi)。故上段結石的碎石成功率低。江波濤等[10]報道輸尿管鏡治療輸尿管上段結石失敗率達20.7%。陸佳蓀等[11]報道2005年前其輸尿管鏡治療輸尿管上段結石失敗率高達36%。對于上段結石，我們盡可能不選擇輸尿管鏡取石，而選用腹腔鏡手術取石或開放手術小切口取石。如確無其他選擇，我們盡可能在找到結石后，將套石籃送至結石上方，張開套石網(wǎng)，阻擋結石上移，以提高碎石成功率。本組5例上段輸尿管結石中，2例為高齡、高?；颊?，不適合進行全麻下的輸尿管切開取石術，但又屬急癥，被迫選擇輸尿管鏡手術。另2例因考慮術區(qū)粘連，增加手術難度而選擇輸尿管鏡手術。通過使用套石籃阻擋結石逃逸的方法，我們成功治療了3例輸尿管上段結石，2例因無法放置套石籃，結石逃逸至腎內(nèi)致取石失敗。雖本組上段輸尿管結石治療成功率較高，但病例數(shù)較少，尚無明顯說服力。我們?nèi)圆煌扑]輸尿管鏡作為輸尿管上段結石的首選治療。對于合并輸尿管上段結石的高齡、高危患者確不適宜行開放手術取石，而不得不選擇輸尿管鏡碎石時，可考慮聯(lián)合應用套石籃，以提高碎石成功率。但術前一定要向患者詳細交代碎石失敗單純留置雙J管，改行體外沖擊波碎石的可能。

對于中段結石，我們先應用鈥激光碎石，如結石質(zhì)地較脆，容易擊碎的，就不放置套石籃，以減少手術步驟，縮短手術時間；如結石質(zhì)地硬，擊碎相對困難，隨著碎石時間延長，也明顯增加了結石逃逸的機會，我們就在結石上方留置套石籃。通過此種方法，明顯降低了結石逃逸至腎盂內(nèi)的風險，提高了碎石成功率。本組僅有1例因套石籃無法置入，導致碎石不完全，較大的結石碎塊逃逸。

輸尿管石街較難處理，目前多數(shù)泌尿外科醫(yī)師主張輸尿管鏡碎石取石治療。但應用輸尿管鏡反復進出輸尿管，極易導致輸尿管粘膜損傷，增加了并發(fā)癥發(fā)生的危險。我們參照陸佳蓀等[11]提出的方法，在碎石過程中采用“中心開花，由近及遠”的方法。即從結石中央碎石，只要能夠進鏡，對于周邊結石無論大小，先不予粉碎，以盡快貫通石街，輸尿管鏡到達結石近端為首要目的。然后從近端向遠端逐次完全粉碎結石。因為首先貫通輸尿管后，近端積水的向下沖壓力不僅減少了結石上移的機會，也減少了碎石過程中通道迷失，損傷輸尿管的可能。

我們認為，對于結石遠端形成息肉者，如息肉較小，不影響碎石操作，則越過息肉將結石適當推離病變輸尿管處后直接碎石。如無法做到，則在管腔中央用激光燒灼，發(fā)現(xiàn)結石即開始碎石，不追求將息肉徹底切除。因為，絕大部分息肉均因結石長期刺激引起，去除結石后，息肉可自行消失。如追求首先徹底處理息肉，極可能因息肉出血影響視野，導致迷失輸尿管正道，增加了輸尿管損傷的機會。另外，為了使視野清晰，需要加大灌注泵壓力，也增加了結石上移的機會。

若結石被息肉緊密包裹不能松動，應避免一味的加大灌注泵壓力試圖通過病變段輸尿管，以免造成將結石沖入腎盂內(nèi)無法取出，且又不得不開放手術處理病變段輸尿管的尷尬局面。如結石下方輸尿管狹窄明顯，估計腔內(nèi)治療后再次發(fā)生輸尿管狹窄可能性大者，則避免一味的追求腔內(nèi)手術治療，應盡快中轉開放手術取石并處理病變段輸尿管，以避免二次手術。

輸尿管鏡碎石術后輸尿管粘膜均有不同程度的水腫、出血或粘膜剝脫，部分病例輸尿管內(nèi)尚殘留部分結石碎片。為避免輸尿管術后梗阻而影響腎功能、繼發(fā)感染，我們均在手術后均放置雙J管。有文獻報道雙J管不但能起到引流、支撐作用，小結石還可以沿雙J管下滑，有助于結石排出[12]。值得一提的是，對于女性患者，我們均在雙J管膀胱端系上絲線。術后可通過此絲線將雙J管拔除，既避免了膀胱鏡操作對患者造成的痛苦，又減低了患者的治療費用。

總之，輸尿管鏡下鈥激光碎石術，操作安全、創(chuàng)傷小、碎石效果確切、不會殘留較大碎片，術后患者恢復快，是輸尿管中、下段結石的首選治療方法。聯(lián)合應用套石籃可明顯提高上段結石的碎石成功率，對于部分輸尿管上段結石也可選擇應用。

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