賈全凡 趙玉蓉 王海生 任賢靈

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)在臨床上的不斷完善和CT、MRI等影像學(xué)的發(fā)展，對(duì)于青少年鼻中隔偏曲的治療有了一個(gè)新的認(rèn)識(shí)，手術(shù)適應(yīng)證逐漸放寬。國內(nèi)也多有許多報(bào)道證實(shí)青少年鼻中隔成形術(shù)后鼻部及面部發(fā)育無明顯異常[1]，我科于1998年7月～2000年12月共收治少年鼻中隔偏曲并在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療138例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者138例，男68例，女70例；年齡10～16歲，平均14.1歲。主要臨床癥狀為鼻塞、膿涕98例、反復(fù)鼻出血25例、頭痛為主3例。所有患者均經(jīng)保守藥物治療如口服抗生素、鼻淵舒口服液，鼻腔使用減充血?jiǎng)┘熬C合治療無效或者效果欠佳，入院前行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT檢查：138例中“C”形彎曲51例，“S”形彎曲21例，嵴狀或棘狀突起27例，高位偏曲伴低位嵴狀突起39例；偏曲壓迫下鼻甲69例，壓迫中鼻甲51例，一側(cè)下鼻甲代償性肥大者45例，伴鼻竇炎24例，8例鼻竇炎中伴鼻息肉9例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前測量外鼻長度、鼻與面部角度及鼻唇角度，術(shù)中12例全身麻醉，其余126例均用丁卡因表面麻醉及利多卡因浸潤麻醉，有19例患兒術(shù)中酌情肌注鹽酸哌替啶0.8mg/kg。對(duì)于單純患鼻中隔偏曲者，采用德國Wolf鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)，而吸引器頭是使用內(nèi)耳手術(shù)吸引器頭，對(duì)于鼻中隔前份軟骨部為主的偏曲，作鼻中隔皮膚粘膜交界處縱形切口，分離高位及低位黏骨膜，用中鼻甲剪剪斷軟骨，上份距離鼻頂3mm，平行鼻骨前聯(lián)合及鼻頂，下份盡量平行鼻底，輕壓四方軟骨復(fù)位，矯正不理想時(shí)，作水平切口切斷軟骨再復(fù)位；鼻中隔骨部“C”形或“S”形偏曲以及從前至后的嵴狀突，作鼻中隔縱形切口，分離同側(cè)粘骨膜，咬除篩骨垂直板前端1～2mm，經(jīng)軟篩縫分離對(duì)側(cè)粘骨膜，在篩骨垂直板上端由前向后剪斷復(fù)位，犁骨予以骨折復(fù)位，骨嵴予以切除；對(duì)于棘狀突等局部偏曲者，則采取局部偏曲前方切口[1]，然后用骨鑿除去偏曲的骨質(zhì)；對(duì)于鼻中隔偏曲合并慢性鼻竇炎患者，先行偏曲矯正，再行中鼻道開放術(shù)，以開放中鼻道、清除阻塞病變、改善引流為主；合并下鼻甲肥厚息肉變，行下鼻甲外移術(shù)或者部分切除術(shù)。術(shù)畢用高分子止血膨脹海綿局限性填塞黏膜剝離區(qū)域并保持中隔居中，下鼻甲部分切除及外移患者則填塞下鼻甲并保持一定壓力。術(shù)后抗感染、抗炎及對(duì)癥治療。第3天清晨抽取填塞物，部分提前1天抽取凹陷側(cè)填塞海綿，填塞平時(shí)間均36h。抽取填塞物后行鼻腔清理及鼻腔噴用生理鹽水，術(shù)后6～7d出院。

2 結(jié)果

隨訪1年以上，部分長達(dá)11年，其中113例隨訪至18歲；138例患者中132例鼻中隔均獲滿意矯正，臨床癥狀消失或明顯改善，2例術(shù)后半年息肉不同程序復(fù)發(fā)，4例下鼻甲再次肥大，4例鼻腔粘連，分離后治愈。鼻塞癥狀復(fù)又出現(xiàn)，總有效率為95.6%。所有患者外鼻長度、鼻與面部角度及鼻唇角均正常，無鼻中隔穿孔，外鼻畸形等并發(fā)癥。

3 討論

青少年鼻中隔偏曲手術(shù)矯正的年齡如同兒童鼻竇炎一樣，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的逐步完善而逐漸放寬，但由于顧慮術(shù)后鼻部及面部發(fā)育受影響等原因，對(duì)青少年鼻中隔偏曲者行手術(shù)治療持慎重觀點(diǎn)[1-2]。本組中138例學(xué)生因鼻中隔偏曲致鼻塞、頭昏、頭痛、出血，藥物治療效果不佳而影響學(xué)習(xí)，基于這些原因，我們對(duì)這些患者實(shí)施了手術(shù)治療。結(jié)果顯示：治療效果良好，沒有出現(xiàn)鼻部及面部發(fā)育受影響的情況，患者及家屬均樂于接受手術(shù)治療。我們認(rèn)為對(duì)有適應(yīng)證的青少年鼻中隔偏曲患者，鼻中隔偏曲手術(shù)矯正是較好的治療方法。

通過本組的138例治療觀察，鼻內(nèi)鏡治療青少年鼻中隔偏曲微創(chuàng)手術(shù)要注意一下幾點(diǎn)：

①術(shù)前應(yīng)常規(guī)測量外鼻長度、鼻與面部角度及鼻唇角度，鼻部CT、鼻內(nèi)鏡檢查確定具體手術(shù)方法，并作術(shù)前溝通及講解，消除患兒緊張情緒，患兒大多能在局部麻醉下完成手術(shù)。②青少年鼻腔相對(duì)較小，鼻內(nèi)鏡下施行手術(shù)，照明度好，采用較小的手術(shù)器尤其是使用較細(xì)的吸引頭能夠減少黏膜損傷，方便操作。③青少年鼻中隔軟骨、篩骨垂直板和犁骨較小，可塑性好，術(shù)中只需復(fù)位偏曲部分軟骨，去除局部偏曲的骨即可，盡可能地保留骨性支架，既矯正了鼻中隔偏曲，又保留了鼻中隔的軟骨－骨性支架，不必過分追求鼻中隔絕對(duì)解剖直立，術(shù)后對(duì)兒童鼻面部的發(fā)育不會(huì)造成太大影響。④鼻內(nèi)鏡直視下填塞鼻腔，能確保鼻中隔位于正中位，因手術(shù)損傷小，出血少，填塞無需過緊，部分切除病死下鼻道可不填塞，能明顯減輕術(shù)后鼻塞、頭痛等不適癥狀。

總之，我們認(rèn)為，青少年鼻中隔偏曲手術(shù)矯正的年齡如同兒童鼻竇炎一樣也隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的逐步完善而逐漸放寬。但手術(shù)范圍應(yīng)盡量局限，手術(shù)方式以微創(chuàng)為適宜。鼻內(nèi)鏡下局限性鼻中隔成形術(shù)，以最小的損傷有針對(duì)性地解除由鼻中隔偏曲引起的壓迫和阻塞等問題。不過多地分離黏軟骨膜，減少損傷和術(shù)后鼻腔的填塞范圍，減輕患者痛苦，符合微創(chuàng)手術(shù)要求，可以在保守治療效果欠佳情況下實(shí)施。

[1]陶澤璋，黃小林，華清泉，等.青少年鼻中隔形成術(shù)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2001，36(3):223-223.

[3]姜泗長.手術(shù)學(xué)全集·耳鼻喉科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1994：319-323.