鐘道明 黃進團 陳維生 施志國

腹股溝疝是一種常見病、多發(fā)病，常見于老年人。無張力疝修補術(shù)是近年來開展的新技術(shù)，因其具有符合人體解剖結(jié)構(gòu)，目前已經(jīng)成為腹股溝疝修補術(shù)的首選方法[1]。該術(shù)式具有手術(shù)創(chuàng)傷小、切口無張力、患者疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快及住院時間短等優(yōu)點[2]?，F(xiàn)將我院腹外科自2009年3月～2011年3月以來，開展局麻下實施前路普里靈疝裝置（PHS）無張力修補手術(shù)，治療了60例腹股溝疝患者，取得滿意效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例患者中，男性52例，女性8例；年齡45～72歲，平均65.5歲，病程0.5～5年。60患者中，雙側(cè)疝8例，單側(cè)疝52例；斜疝40例，直疝20例，所有疝均為原發(fā)性。按2003年8月中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組修訂的《成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案》中的分型法[3]，I型疝5例，Ⅱ型疝8例，Ⅲ型疝33例，Ⅳ型疝14例。有21例患者同時合并有糖尿病、高血壓、心臟病、前列腺炎、氣管炎、便秘等病。

1.2 手術(shù)方法 全部患者選用美國強生公司普理靈疝裝置進行疝修補，本組全部采用連續(xù)硬膜外麻醉或局麻，常規(guī)消毒鋪巾。常規(guī)腹股溝疝切口約5cm左右，腹外斜肌腱膜切開后，依次向上下分離，在充分暴露腹內(nèi)斜肌、腹股溝鐮、腹股溝韌帶及恥骨結(jié)節(jié)后，充分暴露顯示精索結(jié)構(gòu)，并使用紗布條牽開精索，找到疝囊。將疝囊游離至腹膜外脂肪，提起疝囊，順疝囊頸剪開腹橫筋膜一圈，沿疝囊壁下推。分離腹膜和腹橫筋膜間隙，環(huán)形打開疝環(huán)口周圍腹橫筋膜，切開一個以疝環(huán)約10cm×10cm的腹膜前間隙。小的疝囊無需切開，直接分離疝囊后內(nèi)翻納入腹腔即可；大的疝囊在疝環(huán)以遠4cm～5cm處橫斷，近端封閉后游離到疝環(huán)處，并在該處切開腹橫筋膜，游離近端疝囊至疝環(huán)，切開疝環(huán)處的腹橫筋膜，并于筋膜下用手指分離腹膜前間隙，在腹膜和腹橫筋膜間游離出一個與下層補片大小相當(dāng)?shù)拈g隙，使其能容納下層補片，上層補片置于腹外斜肌腱膜下間隙內(nèi)，展平，上緣要覆蓋到腹橫肌的弓狀下緣，下緣覆蓋要超過恥骨結(jié)節(jié)2cm。對折并夾住上層補片，網(wǎng)片的中間結(jié)合體對準(zhǔn)疝環(huán)缺損處置入下層補片。上層補片在精索內(nèi)口處剪開一小口容精索通過，并縫合4～5針，最后用可吸收線逐層縫合切口并加壓包扎。術(shù)后沙袋壓迫傷口6h，6h后囑咐患者輕微活動，并常規(guī)使用抗生素2d～3d。

2 結(jié)果

本組60例患者的手術(shù)均獲得成功。手術(shù)時間36min～65min，平均手術(shù)時間40min，術(shù)后6～24小時均可下床活動，且活動時均無明顯牽扯感，3d后逐漸恢復(fù)日?；顒印Ｐg(shù)后常規(guī)持續(xù)靜脈泵入杜冷丁50mg～100mg，僅1例術(shù)后1d內(nèi)傷口仍有輕微疼痛，其他患者均無明顯痛感。2例出現(xiàn)尿潴留，給予一次性導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，留置尿管2d～3d后恢復(fù)自行排尿。無1例發(fā)生切口感染以及陰囊血腫等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～8個月無1例復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 腹股溝疝為普外科常見病，發(fā)病原因是由于腹壁薄弱或缺損，腹股溝的深層薄弱是人類進化過程中的缺陷，也是腹股溝區(qū)各型疝發(fā)生的根本原因，加上各種原因造成的腹內(nèi)壓增高。老年人由于身體機能開始衰退，腹股溝肌肉以及組織結(jié)構(gòu)變得薄弱，同時由于老年多發(fā)病如前列腺炎、氣管炎、便秘等病，導(dǎo)致此病在老年患者中的多發(fā)。本組所有60例患者中有21例患者同時合并有糖尿病、高血壓、心臟病、前列腺炎、氣管炎、便秘等病。手術(shù)治療是成年人疝惟一的根治方法。傳統(tǒng)的有張力疝修補尚存在很多不足，如聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶的強行拉攏縫合是兩種不同組織的縫合，縫合后的組織容易偏離正常的解剖部位，形成的張力很大，且縫合附著的鄰近組織多有缺陷，不易形成真正的愈合，患者術(shù)后恢復(fù)生活和工作較慢，復(fù)發(fā)率較高。無張力疝修補術(shù)被譽為20世紀(jì)疝修補術(shù)的“里程碑”，無張力疝修補術(shù)的開展有效地降低了腹股溝疝術(shù)后的復(fù)發(fā)率，自1997年引入我國后逐漸被推廣應(yīng)用[4]。無張力疝修補術(shù)則是目前治療疝最先進的方法，具有復(fù)發(fā)率低、創(chuàng)口小、恢復(fù)快等優(yōu)點[5]。美國佛羅里達的Gilbert教授發(fā)明了普理靈疝裝置（PHS），其方式為下層圓形補片能在腹橫筋膜后腹膜前間隙全面完整地加強肌恥骨孔，網(wǎng)片連接部又對疝環(huán)進行了充填式修補。上層補片同時加固腹股溝管后壁[6]。因此，人工補片優(yōu)點在于提供最大面積的平面以便纖維肉芽組織在受損的腹股溝管后壁的前方和后方長入，故其修補非常牢固。因為該方法無須多次縫合即可有效地防止補片的移動，因此有效地減少了因縫合造成的神經(jīng)損傷。由于是與腹壁相吻合的平行結(jié)構(gòu)，置入后病人不適感較輕微，其材料為大孔結(jié)構(gòu)的聚丙烯網(wǎng)，巨噬細胞、成纖維細胞和新生血管等可進入并在補片中增殖，能防止感染和增加修補處的機械穩(wěn)定性，防止復(fù)發(fā)[7]。本組所有患者在術(shù)后隨訪3～8個月后，無1例復(fù)發(fā)。我國外科學(xué)界經(jīng)過10多年的努力，在臨床上已經(jīng)基本普及了無張力修補手術(shù)。無張力疝修補手術(shù)是從生物力學(xué)和生理學(xué)的角度來解決外科問題，更加強調(diào)功能的恢復(fù)，更加符合機體的生理[8]。

3.2 手術(shù)過程中應(yīng)注意的事項 ①要準(zhǔn)確、充分的游離腹膜前間隙，直疝只要在疝囊的基底部環(huán)形切開腹橫筋膜，即可以找到腹膜前間隙；斜疝時則將疝囊分離到真正的高位處，首先找出真疝囊頸，再在真疝囊頸半環(huán)形分離切開腹橫筋膜，即可找到斜疝的疝環(huán)，進而找到腹膜前間隙。②在腹膜前間隙潛行分離，手術(shù)應(yīng)輕巧，不應(yīng)粗暴撕拉，仔細察看有無出血，切勿不要損傷腹壁下的血管，否則造成出血致術(shù)后血腫。③補片連接部一定位于缺損中心，使它發(fā)揮疝環(huán)充填作用，并盡可能地分散腹內(nèi)壓。④上、下層補片要展開、鋪平，不要發(fā)生折疊或卷曲，放置完畢后，應(yīng)囑患者咳嗽或增加腹壓，檢查下層補片的位置是否正確，安裝是否牢固，這樣還有利于腹膜前間隙積血排出。⑤上層補片的長軸應(yīng)與腹股溝韌帶的方向保持一致。⑥固定補片建議使用單股不可吸收具有一定張力的合成線，不使用普通絲線固定補片，普通絲線容易引發(fā)排異反應(yīng)。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 因為本手術(shù)要植入人工材料，因此本手術(shù)的主要并發(fā)癥是血腫及感染，要想預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，主要是消除血腫和避免感染。主要做到以下幾點：①術(shù)中各環(huán)節(jié)動作輕柔，避免不損傷無關(guān)的血管，及時止血，盡量減少剝離、縫合等不必要的操作；②術(shù)中嚴格施行無菌操作，術(shù)后預(yù)防性地使用抗生素；③術(shù)后沙袋壓迫傷口，既可以防止傷口崩裂，也可以防止?jié)B血。

綜上所述，普理靈疝裝置在腹股溝疝修補術(shù)中優(yōu)勢明顯，不僅具有極低的復(fù)發(fā)率，而且術(shù)后的并發(fā)癥少，明顯提高的患者的生活質(zhì)量。腹股溝疝修補手術(shù)的成功要求術(shù)者對腹股溝區(qū)的解剖及對疝的解剖有充分的了解，對患者機體的狀況有清楚的認識，以及術(shù)者嫻熟的手法和術(shù)后的精心護理。因此普理靈疝補片對腹股溝疝的治療具有很好的療效，值得臨床推廣。

[1]徐鵬遠,李為明,岑云云,等.普理靈疝補片在腹股溝疝無張力修補術(shù)中的應(yīng)用[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2008,2(3):306-310.

[2]龍亞新,龔昆梅,王昆華.普里靈疝裝置在局麻下腹股溝疝無張力修補術(shù)中的應(yīng)用[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2010,4(4):387-391.

[3]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(2003年修訂稿)[J].中華外科雜志,2004,42(14):834.

[4]魯東,李東林,羅維.無張力疝修補術(shù)的臨床應(yīng)用經(jīng)驗[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(9):98.

[5]周志偉,楊君.普理靈疝裝置在治療腹股溝疝中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(3):345-346.

[6]Gilbert AI;Graham MF;Voigt WJ.A bilayer patch device for inguinal hernia repair[J].Hernia,1999,3:161-166.

[7]馬頌章.手術(shù)切口疝治療的進展[J].中華普通外科雜志,2004,19(2):127.

[8]肖乾虎,劉建輝.雙層補片在腹股溝疝修補術(shù)中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志,2002,17(6):375.