張小萍 姚永歡 梁少萍 司徒啟嬌

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)是首選治療方法，再配合化療或放療。但有20%～40%乳腺癌患者術(shù)后患側(cè)上肢淋巴回流障礙從而導(dǎo)致上肢淋巴水腫，既給患者帶來痛苦影響生活質(zhì)量，也對患者之后的某些護理工作帶來極大的不便。護理工作中要求避免在乳腺癌術(shù)后患者的患側(cè)手臂測量血壓、輸液、注射及抽血[1-3]。乳腺癌患者治療后需定期進行影像學(xué)尤其是CT增強掃描檢查以便及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶，但乳腺癌術(shù)后患者受患側(cè)上肢淋巴水腫以及放化療因素等的影響，在CT增強掃描檢查時發(fā)生造影劑外滲機會增多。我們在對乳腺癌術(shù)后患者行CT增強掃描時通過加強造影劑外滲的預(yù)防和護理措施，有效的減少了注射部位造影劑外滲的出現(xiàn)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月 ～2010年12月，我院共有女性乳腺癌術(shù)后及放化療患者行CT增強掃描3637例次?；颊咦畲竽挲g76歲，最小23歲，平均年齡48歲。

1.2 方法 CT掃描采用日本東芝公司生產(chǎn)的64排螺旋CT機，注射器為德國Olrich公司生產(chǎn)的CT高壓注射器，靜脈留置針采用BD公司生產(chǎn)的22G或24G針，造影劑選用非離子型碘海醇或典比樂，濃度為300g/ml。在靜脈穿刺時做到擇優(yōu)選擇穿刺留管靜脈，通常選擇肘正中靜脈、前臂靜脈和前臂貴要靜脈為佳。所有患者均采用高壓注射器靜脈內(nèi)造影增強，造影劑注射用量按(1.5～2.0)ml/kg計算（成人一般用藥量在75ml～95ml），注射速度(2.5～5)ml/s。

2 結(jié)果

造影劑在患者注射局部外滲15例，發(fā)生率0.4%。造影劑外滲患者表現(xiàn)為注射部位不同程度的皮膚軟組織腫脹、麻木、疼痛。經(jīng)及時處理14例患者局部腫脹在2～3天后消失；僅1例患者8小時后在腫脹部位出現(xiàn)大小不等的水泡，經(jīng)對癥處理一周后水皰全部消除，未發(fā)生皮膚壞死感染現(xiàn)象。

3 討論

3.1 造影劑外滲原因

3.1.1 患者因素 患者方面主要有：①乳腺癌術(shù)后患者常出現(xiàn)患側(cè)上肢淋巴水腫，如在患側(cè)上肢行靜脈注射CT增強造影則容易發(fā)生造影劑外滲。②患者術(shù)后進行化療時多采用健側(cè)上肢靜脈注射，因此健側(cè)上肢靜脈受化療藥物的刺激和損傷后常發(fā)生化學(xué)性靜脈炎和血管硬化，在CT增強掃描時容易發(fā)生造影劑外滲。③部分患者由于以往在輸液、化療時發(fā)生過外滲情況，當(dāng)進行CT增強掃描時出現(xiàn)焦慮、緊張的情緒，也會增加注射難度和造影劑外滲的機會。

3.1.2 護理人員因素 護理人員的技術(shù)水平以及與患者缺乏有效的溝通是造成患者造影劑外滲的重要因素之一：①護理人員靜脈穿刺技術(shù)水平較低。有些年資較低的護士由于對靜脈留置針穿刺技術(shù)不夠熟練，操作時容易穿破血管，需要反復(fù)多次穿刺才能成功，當(dāng)進行CT增強掃描時，造影劑容易從血管破口處外滲造成注射部位軟組織腫脹。②護士與患者之間缺乏有效溝通。在靜脈穿刺前護士未充分告知患者注意事項，造成患者穿刺時的手臂移動發(fā)生靜脈留置針移位或穿破血管，增強掃描時容易發(fā)生造影劑外滲。

3.1.3 技術(shù)員因素 CT掃描檢查技術(shù)人員和護士及患者之間缺乏有效溝通也是導(dǎo)致造影劑外滲的重要原因。①技術(shù)員進行患者掃描擺位時未與護士及患者溝通，容易導(dǎo)致患者注射部位血管受壓或肢體擺動，引起外滲。②在掃描前未檢查高壓注射器連接管是否受壓，導(dǎo)致掃描床移動時留置針頭移位或脫出血管外發(fā)生外滲。③技術(shù)人員對小號留置針的注射速率未作調(diào)整，易造成注射速率過快，引起局部外滲。④掃描過程中，技術(shù)人員未密切觀察患者在檢查過程中的反應(yīng)，患者發(fā)出疼痛呼叫時沒有及時停止注射，易導(dǎo)致大量的造影劑外滲到皮下組織。

3.2 造影劑外滲的預(yù)防和護理措施

3.2.1 提高護技人員的責(zé)任心，加強與患者的溝通 ①在CT掃描檢查室工作的護士和技術(shù)人員要有高度的責(zé)任心，深切體會造影劑的外滲會給患者帶來的損害和痛苦以及心理創(chuàng)傷。因此護技人員要加強職業(yè)道德修養(yǎng)，提高責(zé)任心。②護技之間以及與患者之間需要良好的溝通，相互間密切配合，最大限度的減少外滲的發(fā)生率?；颊哌M入CT掃描室后，幫助患者擺好檢查體位和穿刺肢體的位置，以免移動檢查床時針頭滑出。對于患側(cè)肢體淋巴水腫的患者行胸腹盆部掃描需雙上肢上舉時很難配合，給予充分的耐心解釋取得患者的配合，必要時讓家屬陪伴協(xié)助。接好高壓注射器后，與技術(shù)人員充分溝通，尤其是使用小號留置針的患者應(yīng)在能滿足檢查要求的情況下減慢注射速度。技術(shù)員在進行高壓注射時要通過對講系統(tǒng)及時詢問患者注射部位有無疼痛或其他不適，及早發(fā)現(xiàn)外滲情況。③大部分乳腺癌術(shù)后化療后患者因為自身靜脈條件較差，CT增強掃描前患者常出現(xiàn)緊張、焦慮情緒。在工作中，我們充分做好護技以及患者三者間的良好溝通，向患者耐心解釋增強掃描檢查的目的、方法和注意事項等，解除患者的顧慮，使患者在檢查過程中主動配合，大大減少了造影劑外滲。

3.2.2 加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和操作技能訓(xùn)練，提高靜脈穿刺技術(shù)①我們通過定期的護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對發(fā)生造影劑外滲的病例進行討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，定期與技術(shù)人員及外院相同?？谱o士的學(xué)術(shù)交流，提高技術(shù)業(yè)務(wù)水平。②加強護士尤其是新到工作崗位護士的操作技能訓(xùn)練，不斷提高護士技術(shù)操作水平，在工作安排中以老帶新，及時解決穿刺留針時遇到的難題。對于上肢靜脈血管條件差的患者，盡量讓經(jīng)驗豐富的老年資護士操作，盡量做到一針穿刺成功。③在穿刺靜脈時做到擇優(yōu)化選擇穿刺靜脈，通常選擇肘正中靜脈、前臂靜脈和前臂貴要靜脈為佳，對上肢健側(cè)靜脈條件太差時，則選擇下肢靜脈的血管。④文獻報道使用留置針可減少增強掃描時對比劑血管外滲的發(fā)生[4]。在增強掃描中我們也常規(guī)使用靜脈留置針，有效地降低造影劑外滲。

3.2.3 造影劑的加溫、造影前預(yù)推以及掃描后的處理

①文獻報道，造影劑溫度每升高12℃，對血管產(chǎn)生的壓力降低100磅[5]。因為造影劑經(jīng)加溫處理后，其粘度及結(jié)晶顆粒得到降低，從而在增強掃描時減小大量液體微粒在短時間內(nèi)進入血管后的壓力，有效的降低造影劑滲出的發(fā)生。此外，在氣溫較低的冬天，造影劑加溫后可以減輕對血管的不良刺激，有預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生作用。我們常規(guī)將造影劑加熱到35℃～37℃后再注射，有效的減少了包括乳腺癌患者在內(nèi)的造影劑外滲的發(fā)生。②預(yù)推法能明顯降低滲漏率[6]。我們的經(jīng)驗是在連接高壓注射器前，先用5ml～10ml生理鹽水進行快速靜脈推注，詢問患者有無疼痛感，并觀察針頭周圍有無腫脹。如推注時壓力過大，患者訴疼痛，穿刺部位有紅腫，則重新給予靜脈注射，避免了在預(yù)推時發(fā)生造影劑外滲。③增強掃描完畢后，應(yīng)及時觀察患者注射部位有無腫脹，并保留靜脈通道及協(xié)助患者在CT檢查觀察室30分鐘后才拆除留置針，并囑患者按壓10分鐘。對于化療后血小板低下的患者應(yīng)加長按壓時間，防止外滲。

3.2.4 造影劑外滲的處理 ①一旦發(fā)生造影劑外滲，立即停止造影劑的注射，迅速拔出留置針頭并按壓10分鐘以上以防止血液外滲加重腫脹。②即給予患者濃度為0.05%的地塞米松針加生理鹽水液持續(xù)濕敷，紗布濕敷范圍超出腫脹部位。③向患者交代相關(guān)注意事項，禁止24小時內(nèi)熱敷或用藥油按摩外滲腫脹部位，以免加重腫脹。本組病例中有1例患者化療結(jié)束后第七天白細(xì)胞低下，在造影劑外滲后第二天腫脹部位出現(xiàn)4～5顆直徑5mm～10mm水泡，患者及時返院，我們給予外滲部位局部消毒后用注射器抽取水泡中的液體，繼續(xù)用0.05%地塞米松加生理鹽水液濕敷，對癥處理后痊愈，未發(fā)生局部皮膚組織壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。④做好患者的心理護理。發(fā)生外滲后，患者多表現(xiàn)恐慌，焦慮，這時心理護理尤為重要，要安慰好患者，給患者詳細(xì)解釋造影劑在檢查中的作用以及造影劑外滲后的組織反應(yīng)等，讓患者解除顧慮，配合治療。對于住院患者，及時告知病房護士加強觀察，對于門診患者給予CT室咨詢電話，以便及時處理異常情況，所有外滲患者均得到及時溝通和處理。

造影劑外滲應(yīng)以預(yù)防為主[7]，盡量減少或避免造影劑的外滲。而一旦出現(xiàn)造影劑外滲，要采取積極的處理措施，減少因造影劑外滲給患者帶來的痛苦和組織損傷。乳腺癌患者術(shù)后因患側(cè)上肢不能行靜脈注射，健側(cè)上肢體因化療后靜脈發(fā)生靜脈炎及血管硬化，行CT增強掃描時預(yù)防造影劑外滲是護理中的難題。我們通過了臨床大量實踐和經(jīng)驗總結(jié)，對乳腺癌術(shù)后化療后患者實施精心的護理措施，有效的減低了造影劑外滲的發(fā)生率，取得了令人滿意CT增強和診斷效果。

[1]Meek.AG.Breast radiotherapy and Iymphedema[J].Cancer,1998,83(12):2788-2797.

[2]Velanovich V.Szymanski W.Quality of breast cancer patients with Iymphedema[J].Am J Surgery,1999,177:184-188.

[3]徐波.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的護理管理[J].護理管理雜志,2005,5（11）:19-20.

[4]何虹,袁曉梅,林麗娟,等.MSCT增強掃描不同注射速率和穿刺針對造影劑外滲的影響[J].齊魯護理雜志,2008,14(23):4.

[5]聞春錦.介入血管造影高壓注射器的壓力限制[J].中外醫(yī)用放射技術(shù),2001（4）:22.

[6]喬保莉.使用預(yù)推法預(yù)防高壓注射器造成的滲漏[J].中國實用護理雜志,2004,20(11A):44.

[7]林吉，羅婭紅，康鵬.肝癌的多層螺旋CT增強掃描技術(shù)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009,15（4）：1-2.