何夫武 張建國

我院自1997年以來，采用原位脾修補加腸線捆扎治療外傷性脾破裂共11例，男8例，女3例，年齡18～46歲，收到了良好效果，無術后并發(fā)癥及再出血，無死亡，均一次手術后痊愈。

選擇此治療方案的患者均為閉合性腹部損傷，無嚴重合并傷，脾損傷程度在Ⅰ、Ⅱ級以內的輕、中度損傷病人，且脾蒂血管無損傷，無脾臟部分斷裂。其中線狀裂傷7例，星狀裂傷3例,1例傷及脾門，無大血管損傷。

1 手術要點

（1）進腹控制出血后，首先應探明脾損傷部位及程度。具體操作中應注意，進腹后動作要輕柔，特別是較深脾裂傷，不能盲視下用手指探查，以免加劇出血，要盡快控制脾蒂，分離脾周圍韌帶，輕托脾臟于切口下，在直視下仔細檢查，清除脾臟創(chuàng)口處的血凝塊及失活組織，明確損傷部位及程度。

（2）確定病情允許情況下可行保脾術后，用細長針4#絲線或3-0可吸收縫合線縫合，貫穿損傷裂口底部，做“8”字或水平褥式縫合[1]，平行或相鄰的裂傷可一并縫合。對星狀脾裂傷縫合時一定要慎重，一般裂口長大于2cm的必須要縫合，太小的、淺的裂口一般不做縫合處理，結扎縫線時力量要適度，既達到止血對合脾組織的目的，又避免撕裂脾組織。

（3）采用生理鹽水浸泡好的0#腸線20cm做主線，將主線每1～1.5cm做一個結并系一條10cm長的0#腸線作副線，共10條，把主線兩端環(huán)繞脾蒂，在近脾門處結扎主線兩端成環(huán)狀，使環(huán)狀主線口徑略大于脾蒂外徑，又不至于影響脾供血。均勻的將副線布于周圍，助手以雙手握壓脾臟，盡量使脾臟縮小，術者將副線逐一對應結扎，使結扎后的副線有數條能垂直跨越脾裂傷創(chuàng)緣并施壓[2]，注意結扎腸線時松緊要適宜，既要保證血運，又要達到加壓目的。對有出血或滲血較多的創(chuàng)緣，可在創(chuàng)緣處的腸線下塞入或襯入明膠海綿。還納脾臟，生理鹽水沖洗，直視下再觀察10～15min，確定傷脾血運無障礙，創(chuàng)緣無出血及大的滲血后，脾窩及左下腹常規(guī)置引流管各一枚。術后給予抗菌藥物及全身支持療法。

2 討論

脾臟是人體具有多種功能的重要免疫器官，參與體液免疫和細胞免疫，脾的存在可降低腫瘤發(fā)病率[3]。同時脾臟又是一個血供豐富而質脆的實質性器官，它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護，但外傷暴力很容易使其破裂引起內出血[4]。根據不同的病因，脾破裂分成兩大類：①外傷性破裂，占絕大多數，都有明確的外傷史，裂傷部位以脾臟的外側凸面為多，也可在內側脾門處，主要取決于暴力作用的方向和部位;脾外傷大多為橫斷裂傷，與脾內較大血管平行，因此只要不是脾臟的橫斷，局部血供良好，均可行脾修補術。②自發(fā)性破裂，極少見，且主要發(fā)生在病理性腫大的脾臟;如仔細追詢病史，多數仍有一定的誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等?，F代脾臟外科在治療脾臟外傷時，保留脾臟及其免疫功能越來越受到重視。主要是嬰幼兒，對感染的抵抗力弱，甚至發(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌的脾切除后兇險性感染(OPSI)而致死，故在“搶救生命第一，保留脾第二”的原則下，盡量保留脾臟的原則(特別是兒童)已被多數外科醫(yī)生所接受。因此，在臨床實踐中我們體會到，脾損傷在符合指征時應盡可能保脾，根據脾損傷的部位、程度而采取不同的保脾術式。急癥手術時，術前備血，建立靜脈輸液通道，術中腹腔應全面探查，排除其它腹腔臟器的損傷，除脾實質廣泛性碎裂或脾動、靜脈主干斷裂，全身狀況良好者，均可行原位脾修補加腸線捆扎術，而且術畢直視下的觀察，是確保傷脾血運和止血，防止術后再出血的關鍵。因此原位脾修補加腸線捆扎法是治療外傷性脾破裂的一種簡單易行、安全有效的保脾手術。

[1]侯憲剛，景安永，李兵社.脾損傷58例治療分析[J].基層臨床論壇（臨床與實踐），2008,12(14):391-392.

[2]周兆昌，孫藝精.腸線綁扎保脾術治療外傷性脾破裂10例體會[J].中國實用外科雜志，1996(10):613.

[3]李文東，藺錫侯.肝脾損傷的非手術治療[J].中國實用外科雜志，1999，19(7)：390.

[4]江波.非手術治療外傷性脾破裂患者臨床觀察的要點及護理體會[J].當代醫(yī)學，2010,16（4）：102-103.