楊學(xué)英

結(jié)核性腦膜炎（簡(jiǎn)稱結(jié)腦）是由結(jié)核桿菌侵犯腦膜引起的非化膿性炎癥，常繼發(fā)于粟粒性肺結(jié)核及其他器官的結(jié)核病灶，是結(jié)核病中最嚴(yán)重的一種，其病死率、致殘率較高，早期診斷和及時(shí)有效地治療是結(jié)腦診治的關(guān)鍵［1］。筆者收集2005年12月～2011年7月我院收治的結(jié)腦患者的臨床資料，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 178例患者均符合《臨床神經(jīng)病學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］,其中男109例，女69例，年齡14～78歲，平均年齡32.6歲。有56例既往有結(jié)核病或結(jié)核病接觸史。67例有糖尿病病史。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱162例，頭痛178例，意識(shí)障礙97例，腦膜刺激征陽(yáng)性178例，嘔吐129例，肢體偏癱31例。

1.2 腦脊液檢查 全部病例均行腦脊液檢查?？顾釛U菌涂片陽(yáng)性12例，抗酸桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性28例；顱內(nèi)壓增高（＞200mmH2O）178例，其中165例顱壓＞300mmH2O；白細(xì)胞增高（正常為0×106～8×106/L）169例；白蛋白增高（正常139～46mg/L）178例；葡萄糖降低（正常2.5～4.5mmol/L）129例；氯化物降低（正常120～128mmol/L）178例，ADA增高146例。

1.3 影像學(xué)檢查 132例患者行頭顱CT檢查，異常94例，其中腦膜增厚19例、腦室擴(kuò)張41例、腦積水27例、腦梗死37例、顱內(nèi)結(jié)核瘤36例。132例患者胸部CT有結(jié)核病灶，其中39例為血行播散型肺結(jié)核。

1.4 治療方法 ①基礎(chǔ)治療：生命指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，腦疝形成征兆者行腦室外引流，本組病例中6例行側(cè)腦室外引流，2例行腰大池引流均使病人安全度過危險(xiǎn)期。保證出入量平衡及糾正電解質(zhì)紊亂，預(yù)防褥瘡，根據(jù)血常規(guī)的情況適當(dāng)應(yīng)用能透過血腦屏障的抗生素，多用頭孢地秦，控制并發(fā)癥和合并癥，積極控制糖尿病患者的血糖。②抗結(jié)核治療:根據(jù)臨床診療指南-結(jié)核病分冊(cè)，予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素5聯(lián)或以上（PAS）抗癆治療，其中異煙肼增加至0.6g一次每日。③激素治療：口服潑尼松30～40mg/d,或靜脈地塞米松10mg/d,病情穩(wěn)定后逐漸減量。④降顱壓治療：甘露醇和甘油果糖交替脫水降顱壓使用，嚴(yán)重者臨時(shí)應(yīng)用高糖和利尿劑。⑤鞘內(nèi)注藥治療：異煙肼100mg和地塞米松3～5mg鞘內(nèi)緩慢注射每周2～3次，嚴(yán)重隔日一次。⑥腦代謝活化劑的應(yīng)用：伴有腦梗死患者適當(dāng)應(yīng)用。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本組178例患者，好轉(zhuǎn)出院148例，死亡19例，自動(dòng)出院12例。

2.2 不良反應(yīng) 肝功能損害44例，胃腸道反應(yīng)22例，周圍神經(jīng)炎6例，藥疹27例，視神經(jīng)炎1例，腎功能損害8例。經(jīng)對(duì)癥治療或抗結(jié)核藥減量后癥狀消失。

3 討論

結(jié)腦是常見的中樞系統(tǒng)感染之一，占中樞系統(tǒng)結(jié)核病的70%左右，病情遷延，病死率、致殘率較高。確診依據(jù)是腦脊液涂片檢出或培養(yǎng)分離出抗酸桿菌，但腦脊液病原學(xué)檢查陽(yáng)性率很低，本組病40例，僅占21%，可能與送檢標(biāo)本量、時(shí)間及檢測(cè)方法不同有關(guān)，各種文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，一般認(rèn)為涂片陽(yáng)性率＜10%，培養(yǎng)陽(yáng)性率10%～40%[3]，且抗酸桿菌培養(yǎng)周期長(zhǎng)，不能作為早期診斷的主要手段，因此提高對(duì)結(jié)腦的認(rèn)識(shí)及綜合判斷各種臨床資料至關(guān)重要。

3.1 結(jié)腦的診斷 結(jié)腦主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，腦脊液檢查，神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。①臨床一般為急性或亞急性起病，除有高熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀外，還有頭痛、惡心、嘔吐（噴射性）等腦膜炎的特點(diǎn)，體征以腦膜刺激征多見，嚴(yán)重者可出現(xiàn)Babinski征陽(yáng)性、Kerning征陽(yáng)性等。②腰穿腦脊液檢查是目前診斷結(jié)腦的重要手段之一，腦脊液澄清，淡黃色至黃色，靜置后標(biāo)本表面可以形成蜘蛛網(wǎng)樣的膜，被認(rèn)為是結(jié)腦最具特征的表現(xiàn)[4]。除此之外，腦脊液壓力增高，約為200～400mmH2O，細(xì)胞數(shù)增高，多為（50～500）×106/L,且以淋巴細(xì)胞增高為主，蛋白含量增高，多為1～2g/L，糖和氯化物下降是臨床確診結(jié)腦的重要依據(jù)。③神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)改變以腦膜增厚、腦室擴(kuò)張、腦積水、腦梗死最常見，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相符[5-6],但需注意的是腦膜炎癥狀較輕時(shí)CT不能發(fā)現(xiàn)異常，且上述改變并非結(jié)腦的特異性表現(xiàn)，不能作為確診依據(jù)。

3.2 結(jié)腦的治療 主要是以抗癆治療為主的綜合治療。①抗結(jié)核藥物治療，是整體治療的中心環(huán)節(jié)，用藥原則為早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量的抗結(jié)核治療，首選具有殺菌作用且能透過血腦屏障，在腦脊液中有較高濃度的藥物[7]。②降顱壓治療亦至關(guān)重要，顱壓增高有發(fā)生腦疝危險(xiǎn)，降顱壓使用甘露醇和甘油果糖，嚴(yán)重者臨時(shí)應(yīng)用高糖和利尿劑。③激素可和鞘內(nèi)注射可減少腦脊液的生成，抑制炎癥滲出，防粘連。④患者在疾病初期多為昏迷狀態(tài)，易發(fā)生褥瘡、誤吸等應(yīng)注意防范，后期臥床休息時(shí)應(yīng)加強(qiáng)下肢的功能鍛煉，避免血栓形成及肌肉萎縮等。

3.3 結(jié)腦的預(yù)后 結(jié)腦的預(yù)后與患者的嚴(yán)重程度、治療時(shí)窗、合理的治療方案及系統(tǒng)療程有關(guān)。發(fā)病時(shí)患者昏迷、腦脊液蛋白定量大于3g/L是預(yù)后不良的重要指征，腦脊液細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖和氯化物恢復(fù)正常，提示預(yù)后良好[8]。本組病例中痊愈者多在發(fā)病7～14d內(nèi)接受正規(guī)治療，而死亡病例多在發(fā)病一月后才開始抗癆治療，腦脊液蛋白定量均大于3g/L，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

總之，提高對(duì)結(jié)腦的認(rèn)識(shí)，一旦疑診，給予早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量抗癆藥物的基礎(chǔ)上使用激素治療，是提高其治愈率改善預(yù)后的關(guān)鍵。

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