李也菇

急性肺栓塞(Acute Pulmonaly Embolism，APE)有癥狀患者，主要表現(xiàn)為出現(xiàn)有心電圖的改變。雖然此類變化屬于非特異性的改變，但在充分結(jié)合病情及體征的基礎(chǔ)上，給予患者動(dòng)態(tài)觀察，能有效輔助臨床診斷[1]。本文通過觀察分析心電圖在急性肺栓塞中的診斷結(jié)果，總結(jié)其臨床診斷價(jià)值如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年12月至2010年12月32例急性肺栓塞的患者，男18例，女14例，年齡在32～79歲，平均年齡為（49.5±12.5）歲，病程在6h～26d，平均病程為（13.5±2.1）d，采取溶栓治療有29例，其中由于發(fā)生肺栓塞急性復(fù)發(fā)采取2次溶栓6例，單純應(yīng)用抗凝治療有3例，肺段發(fā)生損傷累計(jì)有4～15個(gè)（9.0±3.1）個(gè)，均排除合并有嚴(yán)重的腦、腎、肝及全身性疾病，均無基礎(chǔ)性心臟病，觀察分析首次住院時(shí)、溶栓后、出院前的心電圖變化，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2 檢測(cè)方法 分別給予32例患者在初次住院時(shí)、溶栓后及出院前進(jìn)行一次心電圖檢查，觀察記錄其檢測(cè)結(jié)果，對(duì)比其Ⅲ導(dǎo)聯(lián)T波與Q波的倒置情況，RavR、SI、Sv1、Tv1～v6的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組檢查結(jié)果數(shù)據(jù)采用卡方軟件V1.61版本進(jìn)行檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院時(shí)心電圖檢查結(jié)果 32例患者在入院時(shí)檢查TⅢ倒置有28例次，占87.5%，SI＞0.1mV有27例次，占84.4%，Tv1～v2倒置有12例次，占37.5%，SIQⅢTⅢ型有20例次，占62.5%，Tv1～v3倒置有16例次，占50%，Tv1～v4倒置有13例次，占40.6%，以TⅢ倒置發(fā)生率最高，其次為SI＞0.1mV的發(fā)生率，明顯高于其它心電波形的倒置發(fā)生率（x=47.76，32.73，P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；上述倒置波形均為對(duì)稱性出現(xiàn)，胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段下移有4例次，占ST段下移總例次的80.0%（4/5），Sv1～v5R出血粗鈍、挫折現(xiàn)象有16例次，占50.0%，出現(xiàn)不完全性的右束支傳導(dǎo)阻滯（ICRBBB）有4例次，占12.5%。

2.2 溶栓后心電圖檢查結(jié)果 溶栓后以TⅢ倒置明顯變淺或直立、QⅢ明顯減少或消失、QRS波群的電軸向左移（從+49向+40）、SI變淺為主要的心電圖改變；其中Tv1～v2直立變?yōu)榈怪糜?例（16.7%），倒置變直立有1例（8.3%），加深有6例（50.0%%），變淺有2例（16.7%），沒有改變有1例（8.3%），Tv1～v2倒置率對(duì)比入院時(shí)檢查結(jié)果存在明顯差異（x=28.57，P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在4例次右束支傳導(dǎo)阻滯（ICRBBB）中，消失有2例次（50.0%）；在16例次Sv1～v5R出血粗鈍、挫折現(xiàn)象中，消失有10例次（62.5%）。溶栓后心電圖改變與入院時(shí)心電圖檢查結(jié)果對(duì)比存在一定差異（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 出院前心電圖檢查結(jié)果 在溶栓后心電圖檢查結(jié)果變化的基礎(chǔ)上，出院前約溶栓后的3～4周心電圖檢查結(jié)果出現(xiàn)下列變化：出院時(shí)QⅢ明顯減小，RⅢ明顯減小，RⅡ明顯增大。

2.4 典型急性肺栓塞的心電圖檢查結(jié)果 總結(jié)典型的急性肺栓塞的心電圖變化如下：溶栓前Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波和Q波倒置（TⅡ型和QⅡ），RavR明顯延遲，SI明顯加深，Sv1出現(xiàn)挫折，Tv1～v6出現(xiàn)明顯的“冠狀T”倒置的現(xiàn)象；溶栓后RavR延遲明顯減輕，SI消失，QⅢ消失，Sv5～v6明顯變淺，Sv1挫折消失，Tv6波形變平坦；出院前Tv5～v6直立，胸前的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的T波倒置明顯減輕，Sv5～v6消失。

3 討論

對(duì)比冠心病的急性心肌梗死，APE有其差異性，APE的有效溶栓時(shí)間至少需要2周以上，意味著臨床醫(yī)師必須警惕APE的出現(xiàn)，積極對(duì)其進(jìn)行檢查與及早診斷，以免由于誤診漏診延誤其最佳的治療時(shí)機(jī)，對(duì)病情的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后造成嚴(yán)重的影響[2]。目前，一般采取無創(chuàng)傷的檢查是診斷APE的首選手段，包括超聲心動(dòng)圖、增強(qiáng)磁共振血管造影、CT、有放射性核素肺通氣/灌注顯像及血漿D-二聚體的測(cè)定，均開始在臨床上普及使用，具有重要的診斷價(jià)值。但對(duì)于大多數(shù)醫(yī)院來說，尤其是在基層醫(yī)院，心電圖始終是診斷及鑒別診斷APE的主要手段之一。因此，臨床認(rèn)為能夠正確地對(duì)APE的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行深入了解并結(jié)合心電圖檢查結(jié)果中的一系列變化，分析其變化特點(diǎn)，更具有診斷APE的現(xiàn)實(shí)意義[3]。對(duì)于APE的心電圖典型改變作為傳統(tǒng)診斷的依據(jù)，近年來臨床實(shí)踐證明存在漏診的可能性，由于APE的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是通過肺動(dòng)脈發(fā)生突然性的堵塞，升高肺動(dòng)脈壓，引起急性的右室負(fù)荷增加及出現(xiàn)右心擴(kuò)張的現(xiàn)象；而其心電圖的早期變化主要是出血胸前導(dǎo)聯(lián)的T波和Q波倒置（TⅡ型和QⅡ），明顯與栓塞程度呈現(xiàn)相關(guān)關(guān)系[4]。本文中統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，出院時(shí)QⅢ明顯減小，RⅢ明顯減小，RⅡ明顯增大，表明在溶栓后心電圖檢查結(jié)果變化的基礎(chǔ)上，出院前約溶栓后的3～4周心電圖檢查結(jié)果也會(huì)出血相應(yīng)的變化，一定程度上反應(yīng)出溶栓治療的效果。

綜上所述，對(duì)于臨床癥狀及心電圖改變，疑似急性肺栓塞的患者，應(yīng)結(jié)合實(shí)際病情作進(jìn)一步檢查，盡早診斷，及時(shí)制定出抗凝、溶栓等治療方案，心電圖在急性肺栓塞中具有重要的臨床診斷價(jià)值。

[1]高潔，沙晶，高魯芳，等.心電圖檢查在急性肺栓塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].山東醫(yī)藥，2005，45（19）：53-54.

[2]李承峰,焦光宇.33例急性肺栓塞臨床分析及診治體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（7）：56.

[3]孫以蘭，張本超.心電圖在急性肺栓塞診斷中的應(yīng)用（附26例分析）[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2006，15(3)：225-226.

[4]程顯聲，程芮，馬秀平.心電圖在急性肺栓塞診斷中的應(yīng)用[J].中華心血管病雜志，2007，29（5）：274-276.