韓梅

兒童牙齒外傷是由各種機械力導(dǎo)致牙齒遭受創(chuàng)傷，特別是因打擊或撞擊引起牙齒硬組織、牙髓、牙周組織和骨組織損傷。兒童活動性較強，自我保護(hù)能力差，特別是在學(xué)齡時期，劇烈運動或玩耍，常易發(fā)生碰撞、跌倒、意外事故、車禍等容易造成牙齒外傷。前牙由于處在面部較為突出的部位，更容易受到傷害[1]。年輕恒牙由于牙根尚未發(fā)育完成且相對短粗，兒童的牙槽骨也較成年人疏松，因此臨床中兒童前牙外傷后常導(dǎo)致牙齒松動、嵌頓、脫出、冠折等。我科采用方絲片段弓技術(shù)用于兒童外傷前牙復(fù)位固定，其體積小，不刺激牙齦，口腔易清潔，容易護(hù)理，易被兒童接受，固定效果理想，現(xiàn)報告如下。

1 材料

1.1 病例選擇 2005～2009年前牙外傷兒童60例，86顆外傷牙。年齡4～13歲，其中男童46例69顆外傷牙，女童14例17顆外傷牙。乳牙列11例19顆外傷牙，混合牙列28例35顆外傷牙，早期恒牙列21例32顆外傷牙。不完全脫位72顆外傷牙，完全脫位14顆外傷牙。冠折未露髓17顆外傷牙，冠折露髓11顆外傷牙。入選標(biāo)準(zhǔn)為72小時以內(nèi)外傷，患牙無根折，冠折小于1/2（不影響托槽粘貼,伴或不伴牙槽骨骨折），無頜骨骨折，乳牙離替換時間一年以上。

1.2 材料 正畸托槽0.022英寸普及型方絲弓托槽和迷你型托槽（長沙天美齒科器材有限公司）、京津釉質(zhì)粘合劑（天津市合成材料有限公司）、0.016英寸澳絲、0.018英寸澳絲、0.018×0.025英寸不銹鋼方絲、0.2mm正畸結(jié)扎絲、0.25mm正畸結(jié)扎絲。

2 方法

1.2.1 外傷牙固定前的基礎(chǔ)處理 常規(guī)檢查損傷程度，咬合關(guān)系，牙體牙周及鄰牙情況。拍攝牙片及全口曲面斷層片。（1）不完全脫位牙按原有的咬合關(guān)系手法復(fù)位，局麻下將患牙調(diào)整到正確的位置，以免造成錯位愈合。對伴有牙槽骨骨折的，先行牙槽骨手法復(fù)位，再調(diào)整損傷牙。（2）完全脫位的離體牙,脫位兩小時內(nèi)且未被嚴(yán)重污染者，立即用生理鹽水沖洗，不必完全去除牙周膜殘余組織，置于8萬單位慶大霉素/20ml生理鹽水中10分鐘備用。離體牙超過兩小時的，根據(jù)牙根發(fā)育完成及污染情況先行根管充填后置于上述抗生素生理鹽水中備用（根尖孔尚未發(fā)育完成的離體牙暫時不處理根管，定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)牙髓壞死即進(jìn)行根管充填。乳牙不再植）。局麻下清創(chuàng)，伴有牙槽骨骨折先行手法復(fù)位，去除牙槽窩內(nèi)異物及血凝塊碎骨片，嚴(yán)禁搔刮牙槽窩。將準(zhǔn)備好的離體牙植入原牙槽窩內(nèi)，嚴(yán)密縫合撕裂牙齦，將離體牙正確復(fù)位。（3）冠折未露髓者做間接蓋髓術(shù)，冠折露髓者視牙髓污染情況及牙根發(fā)育情況做直接蓋髓術(shù)或活髓切斷術(shù)及根管治療術(shù)。

1.2.2 固定處理 確認(rèn)咬合關(guān)系正常后，按照正畸粘接托槽原則，常規(guī)酸蝕外傷牙及其近遠(yuǎn)中2顆鄰牙頰面，同一牙弓內(nèi)外傷牙多于4顆或混合牙列內(nèi)相鄰乳牙不足以做支抗牙時則將該牙弓6—6均酸蝕粘接以增強穩(wěn)定性。精確粘貼托槽，要求托槽槽溝保持在一個水平面上，以使弓絲順利就位，防止復(fù)位后的牙齒受到矯治力。根據(jù)年齡，牙列牙位情況用0.018×0.025英寸不銹鋼方絲或0.018英寸澳絲彎制出與患牙復(fù)位后牙弓形態(tài)相吻合的弓絲，使其無任何阻力順利放入每個槽溝。根據(jù)所粘托槽牙數(shù)確定弓絲長度，并在其兩端作回彎，0.2mm結(jié)扎絲單獨結(jié)扎每顆牙后將全部托槽用0.025mm結(jié)扎絲8字連軋，使整個片段弓形成一穩(wěn)固的組牙單位，分散牙合力，以利移位牙恢復(fù)。固定時間2～4周。然后換0.016英寸澳絲結(jié)扎固定2～4周，以實現(xiàn)對外傷移位牙牙合力的調(diào)節(jié)。牙固定后攝片備查。每2周復(fù)查1次，一般固定4～8周即可拆除固位裝置，以后患牙逐漸參與咀嚼，使患牙得到生理刺激，有助于牙齒穩(wěn)固，且以后每月定期復(fù)查，定期做牙髓活力測定，確診牙髓壞死后做牙髓摘除，并作根充管治療。

1.2.3 調(diào)整咬合 固定后認(rèn)真仔細(xì)檢查咬合，避免咬合創(chuàng)傷，如調(diào)牙合效果不佳，必要時可以制備牙合墊，嚴(yán)格避免咬合干擾，確保外傷牙無早接觸。囑患者1月內(nèi)禁止使用外傷牙切咬食物。

1.2.4 輔助治療 外傷牙固定后，全身使用抗生素5～7天，使用抗生素同時，控制齦溝液中的細(xì)菌，強調(diào)口腔衛(wèi)生，用洗必泰漱口7～10天。

3 結(jié)果

3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 成功：患牙為活髓，復(fù)位良好，無松動，無叩痛，牙齦健康，X片顯示牙周膜間隙正常存在，根尖區(qū)牙槽骨及牙根無吸收。有效：患牙牙髓壞死，已做根管治療或根尖成形術(shù)，患牙復(fù)位良好，無松動，無叩痛，牙齦健康，X片顯示牙周膜間隙正常存在，根尖區(qū)牙槽骨及牙根無吸收?？傆行拾ǔ晒陀行У幕佳辣壤?。失敗：患牙移位松動明顯，X片顯示牙周膜間隙消失，牙根發(fā)生明顯吸收。以上情況存在一項即視為失敗。

3.2 療效評價 60例患均采用Edgewise矯治器對外傷移位前牙進(jìn)行結(jié)扎固定，固定期間口腔衛(wèi)生良好，無牙齦紅腫出血。拆除固定追蹤觀察3個月，6個月，12個月，24個月。復(fù)診時86顆外傷牙中，有11顆冠折露髓進(jìn)行牙髓治療，3顆未露髓冠折牙2個月后出現(xiàn)牙髓炎癥狀行牙髓治療。8顆完全脫位牙在再植前根管充填。乳牙正常替換脫落視為有效。成功44顆，有效39顆，總有效率96.51%。失敗的3顆牙均為離體時間太長污染嚴(yán)重的完全脫位牙，拆除固定后6個月牙松動明顯，牙片顯示根吸收明顯而拔除。

4 討論

兒童前牙外傷后，不論是松動還是脫落復(fù)位后的牙齒均應(yīng)注意保護(hù)，特別是年輕恒牙，應(yīng)盡量保留患牙，避免形成牙列缺損，否則既不利于美觀又影響咀嚼，造成終生遺憾。據(jù)報道33%的兒童在15歲之前都有牙外傷史[1]。兒童牙列情況復(fù)雜，存在乳牙列混合牙列和恒牙列。由于生長間隙替牙間隙及替牙牙合期間暫時性錯牙合的存在，兒童前牙外傷后的復(fù)位固定遠(yuǎn)比成人復(fù)雜，而兒童的依從性又遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成人。傳統(tǒng)外傷移位牙的治療有牙弓夾板固定、軟硬合墊、金屬聯(lián)合樹脂固定等方法，但其存在固位效果較差，定位不夠準(zhǔn)確，缺乏生理刺激，異物易積聚，易損傷牙齦等兒童往往難以配合治療。

方絲片段弓技術(shù)是將患牙與雙側(cè)的支抗牙連接成穩(wěn)定的一組牙單位，使患牙與基牙牙弓及頜骨相互協(xié)調(diào)一致，這種方法能在近遠(yuǎn)中，唇頰向及垂直向三個方向控制牙齒，使損傷牙獲得了精確穩(wěn)定的固位和一定的生理動度，牙周膜在無壓力的情況下愈合，對牙齒功能的恢復(fù)更為有利。

乳牙牙冠短小、牙頸部較寬，對固定造成一定難度，方絲片段弓技術(shù)就解決了這一難題?；旌涎懒械膬和?，受傷恒牙鄰基牙為牙冠短小或松動乳牙；恒牙列早期的兒童，受傷恒牙鄰基牙為萌出冠較短的恒牙者，可以通過2×4,2×6技術(shù)進(jìn)行固定治療，輕易解決傳統(tǒng)方法固定效果差的問題。對嵌入性外傷的年輕恒前牙，還可以根據(jù)需要在弓絲上靈活彎制牽引曲，用輕力對適當(dāng)牽引，克服了傳統(tǒng)的拔出再復(fù)位固定的醫(yī)源性損傷，或者觀察等待這種消極治療方法，使治療更主動有效，縮短了治療時間。其次粘結(jié)材料不直接接觸牙齦組織，故無刺激作用不易出現(xiàn)牙齦的炎癥，不妨礙牙髓的治療及松動度的檢查，口腔衛(wèi)生良好，適應(yīng)性好，容易拆除，便于護(hù)理等優(yōu)點容易被患兒及家長接受。

需要特別注意的是，托槽粘接和弓絲彎制應(yīng)準(zhǔn)確無誤，否則不但起不到精確固定的作用，反而會加重?fù)p傷牙的負(fù)擔(dān)。臨床盡量縮短固定時間，以減少受傷牙牙槽骨與牙骨質(zhì)粘連的發(fā)生，所以固定前期采用粗硬弓絲起到良好的固定作用，后期采用相對細(xì)軟的圓絲作為維持，使牙齒有適當(dāng)?shù)纳韯佣取Ｕ潭ㄖ委熐皯?yīng)向患兒家長交待松牙固定后如發(fā)現(xiàn)有弓絲松動或脫落及時復(fù)診；同時外傷前牙常伴軟組織損傷、傷口出血和組織液滲出對復(fù)合樹脂和粘接劑的使用有一定影響；正確的飲食和口腔清潔在治療過程中也有重要作用。術(shù)前應(yīng)充分與家長進(jìn)行交流，并簽字同意。

5 結(jié)論

方絲片段弓技術(shù)不僅能很好的達(dá)到患牙穩(wěn)定固位的要求，這種固定方式還能使患牙能在有一定生理動度的情況下愈合，對于生長活躍的兒童能更好的營造有利于牙周及根周愈合的環(huán)境。最大限度的縮短治療時間，便于患者維護(hù)口腔清潔，操作簡單、拆除方便、易于護(hù)理特別適用于兒童前牙外傷固定。

[1]石四箴.兒童口腔醫(yī)學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:16-75.