張廣興

胸腰椎是脊柱骨折最常見的部位，其中爆裂性骨折占15%，30%～60%胸腰椎爆裂性骨折合并神經(jīng)損傷，椎體爆裂骨折后，緣骨塊連同椎間盤組織突入椎管引起椎管狹窄脊髓或馬尾神經(jīng)受壓損傷[1]。隨著現(xiàn)代建筑及交通運(yùn)輸業(yè)的迅猛發(fā)展，胸腰椎爆裂性骨折發(fā)生率明顯上升，我們采用胸腰椎爆裂骨折前路減壓手術(shù)治療，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年3月～2010年12月收治的胸腰椎爆裂骨折45例，其中男性30例，女性15例；年齡19～77歲，平均年齡41.3歲。致傷原因：高空墜落傷29例，車禍傷11例，重物砸擊傷5例。

1.2 胸腰椎骨折情況

攝X線片及CT或MRI檢查，椎體呈爆炸樣向四周裂開，高度嚴(yán)重丟失，后移骨折塊或椎間盤組織占65%～90%椎管面積，椎管后方無占位。T119例，T1210例，L111例，L25例；神經(jīng)功能按改良Frankel分級評定A級13例，B級25例，C級4例，D級3例。

1.3 方法

氣管內(nèi)插管全身麻醉，側(cè)臥位，選擇經(jīng)胸腹膜外途徑，如無特殊原因T12以下取左側(cè)入路，T11以上取右側(cè)入路。從椎體側(cè)前方顯露傷椎及其相鄰上、下各一正常椎體的正側(cè)方，靠近主動脈結(jié)扎椎體的節(jié)段血管以免損傷其交通支。術(shù)中C型臂X線機(jī)直視下次全切除傷椎，徹底清除突入椎管的椎體碎骨塊及傷椎上、下相鄰的椎間盤，盡量保持終板-軟骨下骨板的完整性，徹底減壓后將傷椎上下椎體制成寬1.5cm骨槽，在距上位正常椎體的上緣8mm作終板平行線與椎體后緣8mm作后緣平行線。兩線相交處為上位椎體螺栓進(jìn)釘點(diǎn)。在距下位正常椎體的下緣8mm作終板平行線與后緣8mm作后緣平行線，兩線相交處為下位椎體螺栓進(jìn)釘點(diǎn)按與椎體終板平行且向前傾斜10°方向置入螺栓，以螺栓尾部為支點(diǎn)，用撐開器將椎體間適當(dāng)撐開，維持復(fù)位，取大小合適去除骨膜和少許皮質(zhì)的自體髂骨塊植入骨槽內(nèi)，在髂骨塊前方再植入肋骨條，按規(guī)格要求再安放改良Kaneda釘棒或Z-plate前路鈦鋼板，擰緊螺絲螺帽。依次縫合各層組織，留置引流管。術(shù)后預(yù)防性地應(yīng)用抗生素，72h拔引流管。鼓勵(lì)患者深呼吸或吹氣球預(yù)防肺不張，加強(qiáng)四肢肌肉功能鍛煉；術(shù)后4～6周后坐起或離床活動，穿戴胸腰支具3個(gè)月。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)術(shù)中無脊椎周圍血管及大血管損傷，無繼發(fā)的神經(jīng)損傷，無輸尿管損傷。隨訪6～20個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月上下椎體間呈骨性融合；3例脊髓損傷者未完全恢復(fù)，其余42例神經(jīng)功能均有1～3級不同程度改善。未出現(xiàn)腦積液漏、鋼板螺釘松動斷裂、植骨塊吸收塌陷、繼發(fā)性脊柱后突及節(jié)段性不穩(wěn)等并發(fā)癥；X線評價(jià)：全組復(fù)查時(shí)植骨塊已融合，畸形矯正良好，椎體高度基本恢復(fù)。后凸術(shù)前Cobb’s角平均17°，隨訪時(shí)為5°；側(cè)凸術(shù)前Cobb’s 角平均6°，隨訪時(shí)為2°。

3 討論

胸腰椎骨折是最常見的脊柱骨折，胸腰椎爆裂性骨折多為屈曲、軸向壓縮、旋轉(zhuǎn)和剪力等綜合暴力所致，造成脊柱三柱結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞失穩(wěn)；骨折后大片骨折塊、血腫等壓迫脊髓或馬尾，以及脊椎失穩(wěn)可導(dǎo)致神經(jīng)損害，故應(yīng)盡早手術(shù)；外科治療的原則是解除脊髓壓迫，恢復(fù)脊柱的解剖序列，重建脊柱的穩(wěn)定性[2]。

在上世紀(jì)七八十年代以前，對于脊柱骨折合并截癱的患者普遍采用單純椎板切除來解除脊髓的壓迫，但臨床效果并不滿意。1993年Bradford認(rèn)為傳統(tǒng)脊柱后路手術(shù)，不論是否同時(shí)進(jìn)行前方減壓，殘余椎管狹窄率可達(dá)25%～42%，與其脊髓功能一定程度恢復(fù)后停滯不前直接相關(guān)。因這種后路手術(shù)對椎管減壓不徹底不持久，神經(jīng)功能恢復(fù)不肯定，且椎板切除破壞了脊柱后部結(jié)構(gòu)，有增加脊柱不穩(wěn)定，使畸形加重和遲發(fā)癱瘓的可能。

前路手術(shù)可在直視下清除致壓物，達(dá)到椎管前方的徹底減壓，去除病灶、復(fù)位、植骨[3]。脊柱運(yùn)動中軸位于中柱，人體站立時(shí)負(fù)重力線位于中軸腹側(cè)，行前路減壓椎體間植骨內(nèi)固定位于脊柱運(yùn)動節(jié)段的負(fù)重力線上，不破壞脊柱的后柱結(jié)構(gòu)，同時(shí)可創(chuàng)造良好的植骨床，通過椎體間支撐植骨恢復(fù)椎體高度和脊柱矢狀平衡；恢復(fù)椎管和椎間孔的空間，有效解除神經(jīng)壓迫，利于神經(jīng)功能恢復(fù)；前路手術(shù)減壓、植骨及固定可同時(shí)進(jìn)行，達(dá)到一期重建脊柱穩(wěn)定性的目的，符合生物力學(xué)特點(diǎn)。因此行內(nèi)固定與植骨融合能夠承受更多的載荷。

根據(jù)Denis的三柱理論，椎體爆裂骨折后破壞前中柱，出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定。前路固定器系統(tǒng)可固定前中柱，固定運(yùn)動中心，增強(qiáng)脊柱的負(fù)重功能?？晒┣胺綔p壓后內(nèi)固定的種類較多，如改良Kaneda裝置和采用各種前路鈦合金鋼板，都是要在植骨未完全融合前達(dá)到穩(wěn)定脊柱的目的，操作簡單、固定可靠、組織相容性好，可以免除取出內(nèi)固定[4]。Kaneda前方固定器結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)，即雙螺絲釘、雙棒，固定力強(qiáng)，且起到平衡作用，使脊柱活動時(shí)螺絲釘不至于成為其活動軸；兩棒不等長，椎體螺絲釘不在同一平面上，使固定器形成一梯形結(jié)構(gòu)，防止固定器平行移動；利用椎體鋼板及棒間連結(jié)器，四釘兩棒連成一整體，使固定力明顯增強(qiáng)。

前路手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，解剖關(guān)系復(fù)雜，技術(shù)要求較高，易損傷大血管、周圍臟器、脊髓與神經(jīng)根而出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]。腰椎前路手術(shù)總的并發(fā)癥為30%～40%。前路減壓內(nèi)固定裝置均為椎體側(cè)方固定，易致側(cè)凸畸形，因此置入椎體釘必須與所釘入椎體終板平行，釘尖超出對側(cè)1～2mm為宜，且后側(cè)釘前傾10°，避免誤傷脊髓。

前路減壓、植骨及固定適應(yīng)證[6-7]：胸腰椎爆裂型骨折合并脊髓損傷，經(jīng)CT、MRI證實(shí)致壓物來自椎管前方。而后方無骨塊進(jìn)入椎管者；椎體爆裂骨折導(dǎo)致前中柱不穩(wěn)、前中柱高度減少1/3以上以及陳舊性脊柱骨折后凸畸形后路難以矯正，且后路手術(shù)不易矯正者；胸腰椎爆裂型明骨折雖無神經(jīng)癥狀，但椎管受累胸椎大于40%，腰椎大于50%者；后路手術(shù)減壓不徹底，前方仍有受壓以及神經(jīng)功能障礙者。

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