周元明

腦外傷后遺癥 (post-traumatic brain syndrome)指腦外傷病人在恢復(fù)期以后，長(zhǎng)期存在的一組自主神經(jīng)功能失調(diào)或精神性癥狀。包括頭痛、記憶力障礙、注意力集中障礙、定向力障礙、語(yǔ)言障礙、失眠、疲勞等癥狀。筆者自2008年1月～2010年12月，采用針灸配合去大骨瓣減壓術(shù)治療本病，獲得了較滿(mǎn)意的療效。同時(shí)，設(shè)立對(duì)照組，即與傳統(tǒng)的康復(fù)鍛煉治療做對(duì)照，進(jìn)行簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(Mini—Mental State Examination，MMSE)調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 80例顱腦外傷的神經(jīng)外科住院病人，其中男性54例，女性26例，年齡18～59歲，平均32歲，全部病人術(shù)前均經(jīng)頭顱CT檢查明確診斷，并行標(biāo)準(zhǔn)化去大骨瓣手術(shù)，將之隨機(jī)分為2組。分組方法：采用山東大學(xué)陳國(guó)民博士開(kāi)發(fā)的“簡(jiǎn)明統(tǒng)計(jì)軟件10.32版”的“隨機(jī)分組”功能項(xiàng)，設(shè)計(jì)2組各40例的隨機(jī)分組，其中第1組由1～80隨機(jī)數(shù)字中的40個(gè)數(shù)字組成，第2組由1～80隨機(jī)數(shù)字的另外40個(gè)數(shù)字組成，并將其打印備查。按病人入院時(shí)間先后編號(hào)、查表，如果該編號(hào)落入第1組號(hào)碼即將其編入治療組，編號(hào)落入第2組號(hào)碼則將其編入對(duì)照組，編號(hào)滿(mǎn)80即止。2組病人年齡、性別、病程長(zhǎng)短、病情嚴(yán)重程度、教育程度等相互比較并無(wú)顯著性差異，具有可比性。入組病人符合以下入組標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)接受去大骨瓣減壓術(shù)；②格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）≥14分，神志清醒，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征；③年齡＜60歲并≥18歲；④愿意接受各種量表調(diào)查和評(píng)估；⑤文化程度在初中以上；⑥伴有頭痛、頭昏，失眠、多夢(mèng)、耳鳴、心悸、多汗、注意力不集中、記憶力減退，惡心及食欲下降等自覺(jué)癥狀。排除以下情況病人：①GCS評(píng)分≤13分；②術(shù)后病人有嚴(yán)重的視覺(jué)和（或）聽(tīng)覺(jué)障礙；③有精神疾病或精神疾病家族史；④初中以下文化程度。

1.2 治療方法 （1）一般治療方法：病人在去大骨瓣手術(shù)后7～9天，符合入組標(biāo)準(zhǔn)者即開(kāi)始早期肢體機(jī)能訓(xùn)練和康復(fù)治療。請(qǐng)康復(fù)理療科醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行按摩推拿及康復(fù)鍛煉，肢體按摩應(yīng)從遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)開(kāi)始，應(yīng)按肢體正常功能方向開(kāi)始，先行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，一開(kāi)始因疼痛病人不愿活動(dòng)，此時(shí)應(yīng)安慰鼓勵(lì)并稍加強(qiáng)制，活動(dòng)從短時(shí)間小運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，逐步增量，應(yīng)鼓勵(lì)盡早恢復(fù)自主活動(dòng)；對(duì)頸背部可采用抹法、揉法、彈撥等按摩手法，主要作用于頸肩部?jī)蓚?cè)肌肉、及背部督脈、膀胱經(jīng)流注之處。對(duì)四肢則采用撩法、揉法、彈撥、牽抖、拔伸法等按摩手法，主要作用于陽(yáng)明經(jīng)、膽經(jīng)、肝經(jīng)流注之處。對(duì)生活不能自理者，要進(jìn)行生活習(xí)慣訓(xùn)練，防止精神狀態(tài)繼續(xù)衰退。同時(shí)，針對(duì)病人情況予語(yǔ)言康復(fù)、注意力和集中力的訓(xùn)練、記憶的訓(xùn)練、思維的訓(xùn)練、行為障礙訓(xùn)練等各種康復(fù)訓(xùn)練。（2）治療組：采用一般治療方法，同時(shí)配合針刺治療。針刺上肢主穴：肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外關(guān)、(對(duì)側(cè))合谷；下肢主穴：足三里、太沖、陽(yáng)(陰)陵泉、解溪、承山。配穴：伴語(yǔ)言障礙者配廉泉、四白、頰車(chē)、地倉(cāng)、太陽(yáng)、陽(yáng)白；伴便秘者可加支溝、承山、腹結(jié)；伴癲癇者可用神門(mén)、內(nèi)關(guān)；伴消化性潰瘍者可加內(nèi)庭穴。上下肢穴位交替針刺，隔日1次。選取2寸毫針，常規(guī)消毒，其中雙側(cè)曲池、對(duì)側(cè)合谷、陽(yáng)陵泉通電予電針治療，電針儀為G6805-B型，用頻率3Hz連續(xù)波，以病人能耐受為度，時(shí)間為30min。針刺以8天為1周期，休息2天，繼續(xù)下一周期。以30天為一個(gè)療程。（3）對(duì)照組：只采用一般治療方法，以30天為一個(gè)療程。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)等[1]制訂：痊愈：臨床癥狀全部消失，能正常生活和工作，誘發(fā)因素對(duì)其無(wú)影響；顯效：臨床癥狀基本消失，能正常生活，恢復(fù)大部分勞動(dòng)能力，誘發(fā)因素可致輕度臨床癥狀；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀大部分消失，誘發(fā)因素可使病情復(fù)發(fā)；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善。（2）兩組治療前、后，采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(Mini—Mental State Examination，MMSE)對(duì)病人神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分。該量表由20個(gè)問(wèn)題組成，共分為30小項(xiàng)，分為定向力、記憶力、計(jì)算力、回憶、語(yǔ)言。每小項(xiàng)回答正確記1分，回答錯(cuò)誤或不知道記0分，各項(xiàng)分值相加之和為MMSE總分，其范圍在0～30分，MMSE＜24分說(shuō)明病人有認(rèn)知功能缺損。MMSE檢查時(shí)間為第一療程開(kāi)始第一天、第三個(gè)療程最后一天，由受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，將MMSE各項(xiàng)評(píng)分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用方差分析和x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均經(jīng)3個(gè)療程治療后判定療效。其中治療組：痊愈24例，好轉(zhuǎn)13例，無(wú)效3例，治愈率為60%，總有效率92.5%；對(duì)照組：痊愈16例,好轉(zhuǎn)16例，無(wú)效8例，治愈率為40%，總有效率為80%。治愈率、總有效率兩組相比較，經(jīng)x2檢驗(yàn)，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明針刺配合去大骨瓣減壓術(shù)治療腦外傷后遺癥有著相近的治療效果。兩組治療前、后，進(jìn)行MMSE量表評(píng)分，各指標(biāo)比較見(jiàn)附表1。兩組在記憶力、回憶、語(yǔ)言、MMSE總分等項(xiàng)目中無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，但治療組還是稍?xún)?yōu)于對(duì)照組；兩組在治療后的定向力、計(jì)算力的得分有顯著性差異(P＜0.05)，說(shuō)明針刺療法對(duì)于病人定向力、計(jì)算力等生活能力的調(diào)理起到了良好的調(diào)節(jié)作用。

表1 兩組患者治療前后簡(jiǎn)易智能量表評(píng)分變化比較

3 討論

腦外傷后遺癥發(fā)病原因是器質(zhì)性或?yàn)楣δ苄裕壳叭詿o(wú)定論。但有足夠的證據(jù)證明，很多腦外傷后遺癥的臨床表現(xiàn)是有其病理生理學(xué)基礎(chǔ)的。一般情況下，受傷后腦組織內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀出血、腦水腫，繼發(fā)出現(xiàn)腦內(nèi)小軟化灶和退行性改變，腦溝增寬、腦室輕度擴(kuò)大，這些大體病理改變往往可以通過(guò)頭顱CT或頭顱MRI等醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查觀察到。顯微鏡下的微觀病理，往往可見(jiàn)神經(jīng)細(xì)胞的異常變化，如軸突及髓鞘變性或壞死。這些大體病理、微觀病理的變化，可能導(dǎo)致腦細(xì)胞功能的減退，從而出現(xiàn)腦外傷后遺癥。

中醫(yī)觀點(diǎn)認(rèn)為，頭部受外力作用導(dǎo)致?lián)p傷，必然損及腦氣，或血溢于脈外，血?dú)饽郎甯[阻塞，致清陽(yáng)不升，濁陰難降，清濁混雜而神明被擾；或外邪直傷腦髓，髓?？仗搫t神明失用。顱腦外傷后去大骨瓣減壓病人，因手術(shù)時(shí)導(dǎo)致出血，一般傷于血絡(luò)，血瘀滯于外絡(luò)，因此導(dǎo)致頭痛如刺，入夜尤甚，可以按瘀血辨治；而病人手術(shù)搶救之后，還當(dāng)從腎、肝、脾、胃論治[2]。亦即外傷于絡(luò)，內(nèi)傷于氣血、髓海、肝腎。而現(xiàn)代研究表明[3]，對(duì)開(kāi)顱手術(shù)的病人進(jìn)行針刺治療，可以增加腦血流量，改善腦組織微循環(huán)和腦組織氧代謝，對(duì)腦組織起保護(hù)作用。另外，大鼠顱腦損傷動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示[4], 針刺能提高大鼠腦細(xì)胞中Na+－ATP酶、K+－ATP酶、Mg2+－ATP酶、Ca2+－ATP酶的活性，減輕腦組織細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，避免神經(jīng)細(xì)胞繼發(fā)性損害。而另一些研究者發(fā)現(xiàn)[5-6]，針刺一方面能明顯抑制腦損傷大鼠血漿內(nèi)皮素的產(chǎn)生，促進(jìn)一氧化氮生成，使其比例趨于正常；另一方面能降低腦組織丙二醛含量，提高超氧化物歧化酶活力，減輕其自由基反應(yīng)，從而保護(hù)血腦屏障，延緩并減輕腦水腫形成和發(fā)展。因此，針刺治療腦外傷后遺癥是可行的。

針刺治療處方中，取手足陽(yáng)明經(jīng)之合谷、足三里，針之則調(diào)和氣血，使之上輸于腦。腎主骨生髓，《靈樞-海論》云：“腦為髓?！保八杈蹫槟X”，諸穴合針，可以調(diào)氣血、益肝腎，從而養(yǎng)腦髓；“不通則通”，通過(guò)針刺穴位以通腦絡(luò)，調(diào)氣機(jī)而化瘀血，使髓海得養(yǎng)而清明內(nèi)持，則腦外傷后出現(xiàn)諸癥可除。

本研究表明，針刺配合去大骨瓣減壓術(shù)治療腦外傷后遺癥，起到改善病人的定向力、計(jì)算力等生活能力的作用。而且，該方法簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉，值得在臨床推廣。

[1]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005：489-490.

[2]申蕊,褚利華.針灸治療顱腦外傷后遺癥50例[J].天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,24(3)：163.

[3]陳建良,何升學(xué),呂文,等.針刺在開(kāi)顱術(shù)中腦保護(hù)作用的臨床研究[J].中國(guó)針灸,2003,23(6):321-324.

[4]趙永烈,劉強(qiáng),史海霞.針刺對(duì)顱腦損傷后腦組織三磷酸腺苷酶影響的研究[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2003,21(4):546-548.

[5]劉強(qiáng),趙永烈.針刺對(duì)腦損傷大鼠一氧化氮及內(nèi)皮素影響的研究[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2003,21(7):1124.

[6]劉強(qiáng),趙永烈,邵晶.針刺對(duì)腦損傷大鼠自由基的影響[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,20(2):19-20.