王曉軍 朱衛(wèi)民 田培軍

慢性ITP是一種由于抗血小板抗體與血小板表面靶抗原結(jié)合，導(dǎo)致血小板破壞而發(fā)生的自身免疫性疾病?？寡“蹇贵w可以與血小板及巨核細(xì)胞結(jié)合，使之不僅破壞血小板，也通過抑制巨核細(xì)胞的增殖/成熟而造成血小板的髓內(nèi)破壞，影響了血小板的生成[1]。此外，體內(nèi)、體外研究還發(fā)現(xiàn)血小板自身抗體能激活補(bǔ)體，通過補(bǔ)體介導(dǎo)的途徑引起血小板破壞。慢性ITP住院病人多見兩種情況，一是PLT明顯下降的初治者，另外一種為難治性ITP患者。糖皮質(zhì)激素是慢性ITP的首選治療藥物。在過去數(shù)十年里，潑尼松作為治療ITP的首選藥物，約70%的患者有效，但在減量或停藥過程中易復(fù)發(fā)，而且長(zhǎng)期維持治療副作用較大，如果給予重復(fù)治療很難再取得持續(xù)緩解。為避免長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素帶來的并發(fā)癥，國外有學(xué)者用大劑量地塞米松(Dex)短療程沖擊治療慢性ITP取得很好的效果。為盡快使這類患者血小板增加，預(yù)防致命性的內(nèi)臟出血特別是顱內(nèi)出血的發(fā)生，我們采用大劑量地塞米松聯(lián)合潑尼松治療慢性ITP患者26例，并對(duì)其療效進(jìn)行了觀察。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 26例患者中，男15例，女11例，年齡16～61歲，所有病例均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。入選標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病患者，2次血小板計(jì)數(shù)均小于或等于10×109/L。入院前未接受過其他治療，接受過下列治療的病人或在1周內(nèi)接受過下列治療的病人退出：（1）大劑量丙種球蛋白靜脈滴注（IVIG）；（2）血漿置換；（3）脾臟切除術(shù)；（4）血小板輸注；（5）免疫抑制劑。

1.2 治療方法 所有患者均滴入地塞米松40mg/d×4,第5d給潑尼松片1mg(kg·d),分3次口服,所有病人均常規(guī)給予抑酸、保護(hù)胃粘膜等治療，無一例患者輸注血小板治療。治療開始每日查血象，并注意觀察臨床癥狀、體征和藥物毒副作用。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照第二屆全國血液學(xué)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)：（1）顯效：血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，出血癥狀停止；（2）有效：血小板計(jì)數(shù)＞50～100×109/L，出血癥狀停止；（3）進(jìn)步：血小板數(shù)量上升，出血癥狀改善；（4）無效：血小板及出血現(xiàn)象無改善。

2 結(jié)果

（1）療效：26例中顯效18例（69.23%），有效3例（11.54%），進(jìn)步2例（7.69%），總有效率達(dá)88.46%。治療前血小板平均值（16.54±12.13）×109/L，治療后血小板均上升，第3、5、10、15d血小板平均值分別為（81.34±22.53）×109/L、（101.14±43.13）×109/L、（103.42±32.83）×109/L、（122.87±45.23）×109/L，其中6例治療21d后行骨髓穿刺，骨髓象顯示巨核細(xì)胞恢復(fù)正常，3例患者治療后血小板雖有增加，但仍低于50×109/L，所有患者治療后血小板數(shù)量增加，均未發(fā)生出血現(xiàn)象；（2）副作用：因地塞米松沖擊治療時(shí)間短，故治療過程中所有病人均未遇到典型、嚴(yán)重的糖皮質(zhì)激素副作用，如多系統(tǒng)代謝紊亂、煩躁和戒斷癥狀等，僅部分患者出現(xiàn)失眠，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一種因免疫機(jī)制使血小板破壞增多的臨床綜合征，又稱為免疫性血小板減少性紫癜（immunothrom bocytopenic purpura，ITP）。根據(jù)臨床表現(xiàn)、發(fā)病年齡、血小板減少的持續(xù)時(shí)間和治療效果，可將其分為急性型和慢性型兩型。慢性ITP多發(fā)病于20～50歲之間，女性發(fā)病率較男性高2～3倍，絕大多數(shù)慢性ITP患者缺乏前驅(qū)癥狀或病因[3]。本病起病隱襲、癥狀多變，有些病例除發(fā)現(xiàn)血小板減少外，可無明顯臨床癥狀和體征，多數(shù)病例的臨床表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)和瘀斑[3]。糖皮質(zhì)激素是ITP的首選治療藥物。它的主要機(jī)制為：（1）抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)（尤其是脾臟）吞噬和破壞附有抗體的血小板。（2）使毛細(xì)血管脆性減低，減輕出血癥狀。（3）抑制血小板抗體的形成。對(duì)皮質(zhì)激素?zé)o效或維持劑量超過15mg/d的患者為難治性，需考慮結(jié)合或改用其它治療[4]。目前潑尼松龍(或潑尼松)是大多數(shù)患者的首選藥物，但僅有約30%左右的患者可獲長(zhǎng)期緩解，且長(zhǎng)期維持治療不良反應(yīng)發(fā)生率高。為避免長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素帶來的并發(fā)癥，目前大劑量地塞米松沖擊治療已經(jīng)成為治療慢性ITP的常用方法，地塞米松是長(zhǎng)效激素，比潑尼松作用持久，而對(duì)水納潴留及促進(jìn)排鉀作用輕微，可持續(xù)獲得緩解，避免了長(zhǎng)期大量應(yīng)用激素的副作用，其療效明顯，血小板增加較快，用藥方便，安全性高，可大大簡(jiǎn)化醫(yī)療措施，同時(shí)亦可節(jié)省費(fèi)用，但停藥后血小板易出現(xiàn)下降，故我們選用潑尼松進(jìn)行維持治療，以期能夠使血小板維持在正常水平，減少出血傾向。本文26例患者，經(jīng)地塞米松聯(lián)合潑尼松治療后，總有效率可達(dá)88%，不良反應(yīng)輕微，可作為初治慢性ITP患者的一線治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]陳立,秦曉鏵,謝曉玲,等.特發(fā)性血小板減少性紫癜骨髓巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)療效關(guān)系[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(15):45-46.

[2]張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].天津：天津科學(xué)出版社,1991:245-250.

[3]沈志祥.難治性血液系統(tǒng)疾病[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,2008:241-252.

[4]阮長(zhǎng)耿,吳德沛.現(xiàn)代血液病診斷治療學(xué)[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2007:192-199.