張潛英 岳顯 韋軍 黃堅 唐正其

鼻出血是鼻科的常見病、多發(fā)病，長期以來首選治療方式一直是前鼻孔填塞，其次是后鼻孔填塞，仍不能治愈的則采用各有關(guān)動脈的結(jié)扎術(shù)、栓塞術(shù)等[1]。近年來，內(nèi)窺鏡技術(shù)不斷得到完善和普及，絕大多數(shù)鼻出血都能在內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻腔填塞、微波熱凝或者等離子治療而停止。少數(shù)頑固的鼻出血就比較棘手，值得大家探討其有效的止血方法。故現(xiàn)將我院采用內(nèi)窺鏡下眶路篩前動脈結(jié)扎治療頑固性篩前動脈性鼻出血臨床報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本院2008年1月～2010年12月通過內(nèi)窺鏡輔助下經(jīng)眶路結(jié)扎篩前動脈性鼻出血共4例，均為男性，年齡45～81歲，平均62歲。發(fā)病誘因：過度疲勞后鼻出血1例，鼻外傷后篩竇骨折伴鼻出血1例，無明顯誘因鼻腔出血2例；其中伴有高血壓者2例，伴糖尿病者1例。就診時患者鼻腔已反復(fù)出血3～15d，平均6.7d。3例患者出血量累計約200～1500ml，平均730ml。在做篩前動脈結(jié)扎前4例均做前后鼻孔填塞，鼻內(nèi)鏡下尋找出血點并行微波熱凝止血3例，輸血2例，術(shù)前均靜滴抗生素、止血劑、鎮(zhèn)靜劑。并排除了遺傳性疾病、血液病及肝腎等慢性疾病，排除鼻腔、鼻竇及鼻咽腫瘤，排除腦脊液鼻漏及假性頸動脈瘤出血。

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，術(shù)者位于患者的右側(cè)。鋪巾后，確認(rèn)術(shù)眼的內(nèi)眥和眼眶內(nèi)、下和上緣。自眶上切跡內(nèi)側(cè)向內(nèi)下至內(nèi)眥內(nèi)側(cè)0.5cm處弧形切口長約1～1.2cm，切開皮膚、皮下組織至骨膜層，在骨膜下向眶內(nèi)分離。將眶內(nèi)容牽向外下，置入內(nèi)窺鏡（德國STROZ公司產(chǎn)鼻內(nèi)窺鏡及監(jiān)視系統(tǒng)），在顯示系統(tǒng)直視下用帶吸引器的剝離子緊貼眶骨內(nèi)上方進(jìn)行剝離。辨認(rèn)骨縫，尋找篩前動脈。篩前孔和篩后孔常位于額篩縫上，又因為這骨縫與表淺的鼻額縫和額淚縫同在一條延續(xù)的骨結(jié)合線上，因此，可以自前向后依次確認(rèn)鼻額縫-額淚縫-額篩縫來尋找篩前動脈。在篩前孔內(nèi)，篩前動脈并不是孤立地行走的，常常與同名的靜脈和神經(jīng)同行，被結(jié)締組織包繞形成束。單獨分離篩前動脈操作較困難，我們是將這根血管神經(jīng)束一并結(jié)扎。

2 結(jié)果

4例經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助下眶路篩前動脈結(jié)扎后，立即取出鼻腔填塞物，內(nèi)窺鏡下觀察鼻腔無出血。術(shù)后進(jìn)行抗感染，對癥等綜合治療，5～7d拆線治愈出院。臨床隨訪（2月～2a）未見復(fù)視、溢淚、眼球活動障礙、無眶內(nèi)血腫、視力下降、額部感覺異常、頭痛等并發(fā)癥；鼻部未再出血，鼻腔無感覺異?；蚋稍锔小?/p>

3 討論

頑固性篩前動脈性鼻出血因出血量大、反復(fù)發(fā)作，如不及時正確處理，可引起各種嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命[2]。中老年對鼻腔填塞耐受力差，經(jīng)不起反復(fù)前后鼻孔填塞。一旦藥物治療、填塞壓迫、微波及等離子電凝治療無法有效控制鼻出血，應(yīng)積極采用動脈結(jié)扎治療方案[3]。故把握手術(shù)的適應(yīng)證不容忽視，而確認(rèn)鼻出血的責(zé)任血管是來源于篩前動脈系統(tǒng)是手術(shù)的關(guān)鍵。篩前動脈行程經(jīng)過3個解剖部位：眼眶、篩迷路和前顱凹[4]。受外傷、高血壓及糖尿病所致血管硬化等因素影響，篩動脈及其分支的任一部位均可受損，能否找到出血部位，與篩前動脈破損部位有關(guān)。發(fā)生在篩前動脈末梢支的出血，往往位于以嗅裂區(qū)為中心的鼻腔上部區(qū)域，出血量相對較少，診斷治療都較為容易。而篩動脈迷路段受損，其部位深在隱蔽，因受篩竇氣房骨壁的限制，斷端不能收縮和回縮，出血量大且不易控制，活動期血液于鉤突溝、篩泡溝洶涌而出，視野不清給篩動脈性鼻出血診斷帶來困難。本組4例嚴(yán)重的篩動脈性出血間歇期常規(guī)檢查及內(nèi)窺鏡檢查均未見出血點，活動期通過吸引器吸引鼻腔血液，出血高峰期過后但出血尚未停止時抽除鼻腔填塞物，或頻繁更換鼻道棉片觀察出血來源見出血來源于中鼻甲平面以上。明確出血部位是治療鼻出血的關(guān)鍵，對可見的出血點，通常采用局部填塞、燒灼(電凝、激光、微波、化學(xué)制劑等)或冷凍治療，均能奏效。本組4例頑固性嚴(yán)重篩前動脈出血，常規(guī)治療不能奏效，故采取內(nèi)窺鏡輔助下眶路篩前動脈結(jié)扎治療，最終達(dá)到止血目的。

筆者認(rèn)為，使用內(nèi)窺鏡眶路篩前動脈結(jié)扎與傳統(tǒng)的眶路術(shù)式比較有以下優(yōu)點：(1)切口小，對周圍組織損傷輕，遺留疤痕少，達(dá)到微創(chuàng)目的；(2)明視下進(jìn)行手術(shù)，撕扯、牽拉少，損傷淚囊、眼球、視神經(jīng)機會減少，從而增加手術(shù)的安全性；但亦存在以下不足：無法雙手操作，只能一手持鏡一手操作，術(shù)者必須熟練掌握內(nèi)鏡使用技巧，盡量避免擠壓眼球側(cè)，以免引起眶筋膜破裂導(dǎo)致眶血腫形成。因此，此技術(shù)可應(yīng)用推廣在難治性篩前動脈出血、常規(guī)前后鼻孔填塞及鼻內(nèi)窺鏡下治療無效的病例中。

[1]杜青艷,賈淑艷,王銀玉,等.老年性鼻出血患者的護理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17（15）：121-122.

[2]Elahi MM, Parries LS,Fox AJ,et al.Therapeutic embolization in the treat ment of intractable epistaxis[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg ,1995,121(1):65-69.

[3]李良波.頑固性鼻出血的臨床治療[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2009,23(14):661.

[4]李勇,陸忠琪.篩動脈的臨床應(yīng)用解剖[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,1991,9(2):93-94.