楊婧

1 病例介紹

患者，女性，64歲，主因“腹痛、血便1天”入院?；颊?天前出現(xiàn)臍下絞痛，排黑綠色便7～8次，排便后腹痛無(wú)緩解，入院當(dāng)日排暗紅色血便3次，量約150ml。于北京航天總醫(yī)院肛腸科查直乙腸鏡：直腸粘膜充血水腫，輕度糜爛，有陳舊血跡，距離肛緣約11cm直腸前壁可見(jiàn)直徑0.3cm廣基腫物，分葉狀。既往高血壓、冠心病病史。入院查體：T36.5℃、P66次/分、R21次/分、BP110/80mmhg，神清合作，心肺無(wú)異常，腹軟，臍下壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音正常。入院查血常規(guī)Hb129g/L；便常規(guī)(+)潛血：鏡檢WBC8-12/HP，RBC＞50/HP，潛血陽(yáng)性。肝功、腎功、離子、血脂、血糖正常。入院后電子腸鏡：（1）缺血性結(jié)腸炎（2）直腸息肉(山田Ⅰ型炎癥？)。病理回報(bào)：直腸息肉樣結(jié)腸粘膜，呈慢性炎?？紤]診斷為：下消化道出血，病因：缺血性結(jié)腸炎。給予禁食、吸氧，改善腸道循環(huán)、改善腸道菌群平衡及預(yù)防性抗炎治療。入院3天，腹痛緩解，無(wú)發(fā)熱黑便。申請(qǐng)外院腹腔干、腸系膜上、下動(dòng)脈造影，明確病因。觀察1周未見(jiàn)異常，予以出院。

2 討論

缺血性結(jié)腸炎(ischemic IC)是由于腸系膜血管病變或其他原因引起的進(jìn)入腸道的血流量減少、不能滿足腸管的需要致腸壁缺血病變，是腸壁營(yíng)養(yǎng)障礙的一種綜合征。1963年Boley首次提出該病[1]。其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。1966年Marston根據(jù)其嚴(yán)重程度分為一過(guò)型、狹窄型和壞疽型，后又將其分為壞疽型和非壞疽型[3]。

本病可發(fā)生于結(jié)腸的任何腸段，多見(jiàn)于左半結(jié)腸，尤其以脾區(qū)、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸為主，約占80%[4]。結(jié)腸供血來(lái)源主要有腸系膜上、下動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈起源于腹主動(dòng)脈，供應(yīng)小腸、右半結(jié)腸、橫結(jié)腸至脾區(qū)；腸系膜下動(dòng)脈供應(yīng)左半結(jié)腸，脾區(qū)結(jié)腸腸管的血供為腸系膜上、下動(dòng)脈的移行部位，吻合支較少，是結(jié)腸血供的薄弱點(diǎn)，結(jié)腸脾區(qū)、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，缺血時(shí)最易損傷，故是缺血性結(jié)腸炎的好發(fā)部位[5]；另外，腸系膜下動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈近乎平行，從腹主動(dòng)脈沖刷下來(lái)的栓子較易進(jìn)入腸系膜下動(dòng)脈造成栓塞，此解剖特點(diǎn)，可能是造成缺血性結(jié)腸炎的根本原因[6]。本病多見(jiàn)于中老年人，常在一些疾病基礎(chǔ)上發(fā)生，最多見(jiàn)于動(dòng)脈硬化性疾病[7]。糖尿病、結(jié)締組織病累及腸系膜血管和（或）腸壁小血管，各種原因引起的血容量下降、休克、血管痙攣及腸腔內(nèi)壓力增高、腸蠕動(dòng)過(guò)快亦均可導(dǎo)致腸粘膜血流減少，可造成腸粘膜缺血性損傷[8]。此外有報(bào)道表明便秘、氣溫低均為增加該病發(fā)生的危險(xiǎn)因素[9]。近年來(lái)報(bào)道一些藥物如非甾體抗炎藥、5-HT4受體部分激動(dòng)劑的使用也會(huì)引起缺血性腸炎[10-11]。

本病呈急性起病，常見(jiàn)血便、腹痛和伴里急后重三聯(lián)征或其中的兩種癥狀，或伴有惡心、嘔吐等癥狀。血便主要表現(xiàn)為24小時(shí)內(nèi)解血腥、暗紅色血便，部分患者大便含粘膜血性液，一般無(wú)黑便。腹痛多位于臍周、左下腹，以絞痛多見(jiàn)，部分患者為隱痛鈍痛伴陣發(fā)性加重，腹軟，喜按，揉搓腹部癥狀減輕，部分患者查體左側(cè)腹部壓痛、反跳痛。多數(shù)患者有里急后重癥狀，臨床癥狀重而體征輕。如有腹膜刺激征，腹水征，則要警惕腸壞疽、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。

缺血性結(jié)腸炎在結(jié)腸鏡下有特征性改變。病變?yōu)楣?jié)段性，病變粘膜和正常粘膜境界清楚[12]。病變粘膜明顯充血、水腫，充血水腫嚴(yán)重可使粘膜呈暗紅色結(jié)節(jié)狀，甚至呈“瘤樣隆起”也稱“假瘤癥”；散在糜爛，多發(fā)生在嚴(yán)重充血水腫的粘膜上，可見(jiàn)潰瘍形成，潰瘍多成總行或不規(guī)則形狀，潰瘍間無(wú)正常粘膜，病變部位粘膜增厚，宮腔痙攣可導(dǎo)致腸腔狹窄。活檢組織病理學(xué)檢查顯示腸壁內(nèi)微小血管閉塞、纖維素血栓和含鐵血黃素沉著，是本病組織學(xué)特征的改變。故結(jié)腸鏡檢查為臨床上一種主要檢查手段，具有確診意義，特別是在便血期的急診內(nèi)鏡檢查，能確診病變的范圍及病變的階段，同時(shí)獲取組織學(xué)檢查，有助于與其他炎癥性腸病、結(jié)腸癌的鑒別。Sreenarasimhaiah認(rèn)為早期結(jié)腸鏡檢查加活檢組織病理學(xué)檢查是診斷IC的金標(biāo)準(zhǔn)，其病變以24～28小時(shí)內(nèi)表現(xiàn)最典型[13]。早期腸鏡檢查對(duì)于確診是比較安全的，懷疑該病應(yīng)盡量在24～72小時(shí)內(nèi)完成腸鏡及病理檢查，但早期內(nèi)鏡檢查達(dá)到診斷目的即可，不強(qiáng)求做完全腸鏡。有腹膜刺激征、不能排除壞死型者為結(jié)腸鏡檢查禁忌，以免引起穿孔。

缺血性結(jié)腸炎相對(duì)少見(jiàn)，臨床醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，加上早期癥狀、體征不典型，易誤診。故對(duì)年齡＞50歲，伴有高血壓、冠心病、糖尿病和心腦血管病等基礎(chǔ)疾病，以及結(jié)締組織病患者以及口服避孕藥及其他血管收縮藥物病史的患者，突然出現(xiàn)間歇性腹絞痛、便血、腹瀉等癥狀，均應(yīng)考慮缺血性結(jié)腸炎的可能。注意與以下疾病相鑒別：菌痢、大腸癌、Crohn病、痔瘡、急性胃腸炎、藥物性腸炎。本例患者同時(shí)合并直腸息肉，直腸息肉便血可為首發(fā)癥狀，出血多為鮮血，開始在大便外面包繞著鮮血，以后與大便相混，大出血罕見(jiàn)。該患者為缺血性腸病合并直腸息肉，應(yīng)根據(jù)患者癥狀體征，具體分析，當(dāng)患者出現(xiàn)突發(fā)腹痛、腹瀉、便血的等臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕缺血性結(jié)腸炎的可能，早行結(jié)腸鏡檢查明確診斷，避免漏診，貽誤病情。

缺血性結(jié)腸炎患者均應(yīng)住院治療。大部分非壞死性結(jié)腸炎為一過(guò)性和自限性，經(jīng)內(nèi)科治療均可好轉(zhuǎn)[14]，疾病轉(zhuǎn)歸與患者的年齡、病變程度、伴隨疾病及是否早期診治密切相關(guān)。對(duì)于本病治療原則是對(duì)癥支持治療為主，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，患者宜臥床休息、吸氧、禁食、胃腸減壓和腸道外營(yíng)養(yǎng)以減輕腸道負(fù)擔(dān)，存進(jìn)病變腸道恢復(fù)，便血明顯者可輸血，補(bǔ)充電解質(zhì)，注意糾正酸中毒。可用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)，適當(dāng)應(yīng)用對(duì)腸道菌群敏感的抗生素如甲硝唑或廣譜抗生素等預(yù)防感染，可減輕內(nèi)毒素血癥，有利于腸缺血的恢復(fù)。治療過(guò)程中避免使用血管收縮劑、洋地黃及止血藥、利尿劑等。若經(jīng)內(nèi)科治療，腹痛、便血等癥狀不能緩解，或出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、腸穿孔或腸梗阻等情況是，應(yīng)考慮壞疽型可能，并注意與急性腸系膜動(dòng)脈栓塞鑒別，及時(shí)外科手術(shù)治療[15]。

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