王梅 彭松娟 于秋艷

計(jì)劃生育主要包括避孕、絕育、流產(chǎn)和輔助生育技術(shù)等[1]。因?yàn)楦腥拘粤鳟a(chǎn)、多次流產(chǎn)等人數(shù)逐年上升以及藥物流產(chǎn)的應(yīng)用廣泛，宮內(nèi)妊娠物殘留的人數(shù)呈明顯上升趨勢(shì)[2]。以往診斷和治療主要依賴于盲目的刮宮，一方面增加了患者的痛苦，另一方面會(huì)造成不同程度子宮內(nèi)膜損傷，增加感染的機(jī)會(huì)。而目前宮腔鏡技術(shù)越來越受到婦產(chǎn)科醫(yī)師的青睞，因其幫助診斷子宮腔內(nèi)疾病，有效治療計(jì)劃生育術(shù)后并發(fā)癥。宮腔鏡輔助下能準(zhǔn)確診斷并取出宮內(nèi)節(jié)育器，幫助診斷、治療藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)所造成的妊娠物殘留引起的出血，取出遺留嵌入肌壁的節(jié)育器殘片，定位取出宮內(nèi)殘留物，分離粘連等,已經(jīng)逐漸成為計(jì)劃生育領(lǐng)域中不可缺少的診療技術(shù)之一[3]。我站對(duì)2009年3月～2010年3月行計(jì)劃生育術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的40例患者進(jìn)行宮腔鏡檢查并進(jìn)行相關(guān)治療，獲得良好治療效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我站自2009年3月～2010年3月行計(jì)劃生育術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的40例患者，患者年齡20～49歲，病程1～4個(gè)月，孕0～4次，產(chǎn)0～3次。所有患者在行宮腔鏡檢查前均行B超可發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)或肌壁間有強(qiáng)回聲光團(tuán)，考慮殘留宮內(nèi)節(jié)育器，必要時(shí)行X線檢查；或者子宮內(nèi)膜線不連續(xù)、模糊甚至消失，宮腔內(nèi)見致密中強(qiáng)回聲光團(tuán)，或?qū)m腔內(nèi)見中等偏低回聲，分布不規(guī)則,提示可能殘留宮內(nèi)妊娠物。

1.2 并發(fā)癥

①取環(huán)失敗或者斷裂共6例。3例于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院取環(huán)失敗，3例取環(huán)時(shí)節(jié)育環(huán)斷裂，B超檢查示宮內(nèi)殘留節(jié)育器。②清宮術(shù)或人工流產(chǎn)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血22例，B超檢查宮內(nèi)中等偏低回聲，可能為妊娠物殘留。③術(shù)后粘連8例。④人工流產(chǎn)漏吸4例,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行人流術(shù)胚胎組織未完全吸出。⑤排除標(biāo)準(zhǔn):考慮有子宮穿孔、急性生殖道炎癥患者。

1.3 手術(shù)操作方法

1.3.1 手術(shù)設(shè)備

設(shè)備選用日本奧林帕斯公司生產(chǎn)的宮腔鏡以及自動(dòng)膨?qū)m裝置，膨?qū)m介質(zhì)選用5%葡萄糖。糖尿病患者的膨?qū)m介質(zhì)為2%甘露醇，膨?qū)m壓力設(shè)定為13～15kPa。

1.3.2 診療方法

完善術(shù)前常規(guī)檢查，避免有生殖道炎癥存在時(shí)行宮腔鏡檢查。給予患者雙氯芬酸鉀50mg鎮(zhèn)痛，取截石位后常規(guī)消毒陰道、宮頸。用2%利多卡因行宮旁麻醉，緩慢置入宮腔鏡，在注入膨?qū)m液待宮腔充盈后，依次檢查宮底、宮腔各壁，雙側(cè)子宮角、輸卵管開口，注意是否存在子宮內(nèi)膜異常、占位病變以及宮腔形態(tài)，如需要可行定位后活檢，最后退出鏡體時(shí)，檢查宮頸內(nèi)口及頸管，明確宮腔鏡的診斷。

1.3.3 宮腔鏡治療

1.3.3.1 取出宮內(nèi)異物 首先用宮腔鏡確定異物性質(zhì)，然后用異物鉗鉗持取出異物。有胎盤殘留時(shí)可在鏡下定位后采用卵圓鉗或者刮匙取出，然后鏡下復(fù)查，直到完全取出。有宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓時(shí)，可剪斷節(jié)育環(huán)后抽取一頭到完全取出或者切開肌層后挾持取出。應(yīng)當(dāng)術(shù)中B超監(jiān)護(hù)預(yù)防子宮穿孔。

1.3.3.2 分離粘連 分離時(shí)應(yīng)根據(jù)不同粘連類型選擇不同的方式。波及宮底和宮腔兩側(cè)壁的復(fù)雜、陳舊性粘連,分離時(shí)在宮腔鏡下用針狀電極、微型剪、電切環(huán)進(jìn)行切除。分離膜樣粘連時(shí)用診斷性宮腔鏡的尖端推壓分離。頸管粘連伴宮腔積血的患者可用擴(kuò)宮棒及探針在B超指引下擴(kuò)宮至7號(hào)。對(duì)于分離困難的患者要在B超或者腹腔鏡下盡可能恢復(fù)宮腔對(duì)稱性和形態(tài)。術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器以防止粘連,促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)。

1.3.3.3 對(duì)于漏吸、人流困難者 首先使用檢查鏡定位，然后行吸宮術(shù),術(shù)后復(fù)查，確保胚胎或孕囊被完整排出。

2 結(jié)果

共6例殘留宮內(nèi)節(jié)育器在宮腔鏡下取器，在直視下定位后取出。IUD斷裂并且部分殘留3例，用異物鉗完全取出。其他3例節(jié)育環(huán)均有嵌頓，采用微型剪剪開組織取出。共8例分離粘連,其中5例宮腔粘連的患者用診斷性宮腔鏡的尖端推壓分離，恢復(fù)宮腔形態(tài)以及對(duì)稱性。此外共有3例頸管粘連患者用擴(kuò)宮棒及探針在B超指引下擴(kuò)宮術(shù)后無腹痛，月經(jīng)正常。人流漏吸者4例均行鏡下定位后再吸宮，后置鏡復(fù)查均吸宮干凈。取出殘留妊娠物22例，其中胎盤殘留者在鏡下定位后采用卵圓鉗或者刮匙取出，然后鏡下復(fù)查，直到完全取出，宮腔鏡復(fù)查無殘留。

3 討論

宮腔鏡技術(shù)是新興的一門微創(chuàng)診治技術(shù)，因其能夠直接檢視宮腔形態(tài)以及宮內(nèi)病變，并且能夠定位取材，能明顯提高診斷準(zhǔn)確減少漏診[4]。宮腔鏡主要適用于藥物流產(chǎn)不全、引產(chǎn)后胎盤殘留、手術(shù)流產(chǎn)不全等計(jì)劃生育的手術(shù)常見并發(fā)癥[5]。宮腔鏡的優(yōu)點(diǎn)是能夠?qū)D像起到放大效應(yīng)，是目前惟一能在直視下進(jìn)行子宮內(nèi)膜病理改變檢查的診斷方法，并且對(duì)于宮腔粘連的部位可以做到有效分解粘連,并且能夠準(zhǔn)確觀察到IUD是否完整，是否殘留于宮腔內(nèi)。還能對(duì)宮內(nèi)殘留妊娠物行定位后的吸宮術(shù)，將殘留物完整吸出。綜上所述，宮腔鏡技術(shù)逐漸成為計(jì)劃生育領(lǐng)域中不可缺少的診療技術(shù)之一，其在計(jì)劃生育術(shù)后并發(fā)癥的治療應(yīng)用中觀察清晰，定位準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，是首選治療方法值得臨床大力推廣應(yīng)用。

[1]朱玉芬.宮腔鏡在計(jì)劃生育臨床的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,9(08):137.

[2]王雪英.宮腔鏡技術(shù)在計(jì)劃生育中的應(yīng)用35例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(03):690-691.

[3]吳榮珍.B超和宮腔鏡在計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥中的應(yīng)用[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2007,15(06):115-116.

[4]黃寶菊.計(jì)劃生育中宮腔鏡技術(shù)對(duì)子宮出血300例的臨床診斷應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(22):32.

[5]方瑞娟.宮腔鏡技術(shù)在計(jì)劃生育中的臨床應(yīng)用[J].生殖與避孕,2005,25(07):421-424.