朱春華 徐忠

隨著膽囊切除數(shù)量不斷增加，醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防和治療是近年來普通外科研究的熱點(diǎn)之一，膽囊切除術(shù)是腹部外科常見的手術(shù)，術(shù)后較為常見的并發(fā)癥是膽管損傷，據(jù)文獻(xiàn)報道[1]，94%的膽管損傷來自與膽囊切除有關(guān)的手術(shù)，若處理不當(dāng)，可造成嚴(yán)重后果。本文對我院2000年5月～2011年5月間收治的單純膽囊切除術(shù)導(dǎo)致膽管損傷的12例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我院2000年5月～2011年5月間收治膽管損傷患者12例，損傷均發(fā)生在單純膽囊切除術(shù)中。男5例，女7例，年齡26～67歲，平均（48.3±2.5）歲?；颊呷朐汉蠹痹\手術(shù)8例，擇期手術(shù)4例。膽管損傷術(shù)中發(fā)現(xiàn)8例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)4例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的立即給予處理。術(shù)后發(fā)現(xiàn)的4例中，2例于術(shù)后第二天出現(xiàn)黃疸，逐漸加深，經(jīng)B超提示為阻塞性黃疸，2例則出現(xiàn)引流管內(nèi)有膽汁引出，經(jīng)腹腔穿刺抽出膽汁液。上述4例患者，于手術(shù)后3d～3個月不等再次手術(shù)治療。

1.2 損傷類型

膽總管橫斷傷4例；膽總管部分切除2例；膽總管誤扎2例；肝總管橫斷傷1例；右肝管損傷3例。

2 結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)8例，1例膽總管橫斷及1例肝總管橫斷行端端吻合術(shù)加T管引流，2例膽總管部分切除則做修補(bǔ)及周圍組織包裹縫合加T管引流術(shù)，誤扎膽總管1例給予松解結(jié)扎，無膽漏而未做特殊處理。2例右肝管損傷，但無明顯缺損則做修補(bǔ)術(shù)后，將T管置入右肝管支撐引流。另外l例膽總管橫斷傷，由于將十二指腸韌帶內(nèi)的肝動脈及門靜脈均橫斷，造成肝臟缺血過長，肝功能衰竭而死亡。術(shù)后發(fā)現(xiàn)4例，誤扎膽總管1例，再手術(shù)時找到縫扎之處，拆除縫線以后有膽汁漏出，給予修補(bǔ)以后放置T管引流。右肝管損傷1例，尋找到損傷處，由于缺損難以做膽管修補(bǔ)而于肝總管至右肝管殘缺處置T管，周圍組織及大網(wǎng)膜包裹。橫斷膽總管2例，則分別做膽總管空腸Roux-Y吻合，其中1例由于膽總管直徑為0.5～0.6cm.而作金屬stent支撐于吻合口內(nèi)。

3 討論

3.1 膽管損傷原因

（1）解剖部位不清：據(jù)報道[2]，在膽囊切除術(shù)中醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生率為9.2%～0.22%。國內(nèi)醫(yī)源性肝外膽管損傷發(fā)生率為0.4%～0.8%。本組12例中除了手術(shù)中原發(fā)病造成解剖困難外，大多數(shù)是在正常解剖的情況下，特別是在“順利”的膽囊切除術(shù)中而損傷膽道。本組由于出血而盲目鉗夾結(jié)扎，誤扎膽總管2例，占16.6%。由于思想上不重視和過于自信造成肝外膽管損傷6例，占50%。由此可見，主觀因素是主要的，相比客觀因素如：病人過于肥胖、麻醉不滿意、炎癥粘連明顯等都是次要的。（2）手術(shù)時機(jī)的選擇不當(dāng)：本組有2例急性膽囊炎，出現(xiàn)腹痛及發(fā)熱5d，右上腹有明顯的局限性腹膜炎體征，而強(qiáng)行行膽囊切除術(shù)。發(fā)病超過72h的急性膽囊炎，由于膽囊周圍嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，局部粘連解剖辨認(rèn)不清。此時術(shù)中出血明顯增加，容易誤扎誤切肝外膽管，導(dǎo)致膽管損傷。

3.2 診斷和膽道重建術(shù)的選擇

術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝外膽管連續(xù)性中斷以及滲漏膽汁時診斷并不困難。關(guān)腹前如用清潔白紗布襯于膽囊三角處，檢查有無膽汁出現(xiàn)，是較方便而簡單的方法。大部分患者可以立即發(fā)現(xiàn)而給予及時處理，避免再次手術(shù)。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)8例，占66.7%。而術(shù)后第三天出現(xiàn)黃疸逐漸加深，如果術(shù)前肝功能正常以及全身狀況排除肝細(xì)胞性損害，基本上可以明確診斷。如果B超提示有近端膽管擴(kuò)張以及膽總管連續(xù)性中斷，可以確診。而不能簡單的用急性炎癥性肝炎和輸血后肝炎做解釋。而堿性磷酸酶、直接膽紅素的升高有助于診斷。PTC檢查也容易診斷膽漏和膽道梗阻。術(shù)后數(shù)天內(nèi)病人的腹腔引流管有膽汁流出以及出現(xiàn)明確的、劇烈的腹痛伴發(fā)熱，體檢時有腹膜炎體征，腹穿有膽汁抽出，則考慮有膽漏的可能。本組2例有上述情況而確診。

對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性肝外膽管損傷，應(yīng)立即進(jìn)行膽管重建術(shù)，做可靠的修補(bǔ)和有效的引流。盡量一次吻合成功，勿遺留后患。對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的肝外膽管的橫斷和損傷，則在術(shù)后3d左右再次手術(shù)，積極地進(jìn)行重建和損傷修補(bǔ)，同時做必要的支撐引流。臨床實踐證明，效果滿意。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)8例，除1例橫斷十二指腸韌帶肝衰竭死亡外，其余7例均在術(shù)中端端吻合、缺損修補(bǔ)和T管引流，術(shù)后效果良好。而術(shù)后發(fā)現(xiàn)4例中的2例膽總管橫斷傷，由于3d內(nèi)腹腔臟器嚴(yán)重水腫，不能吻合而先做近端膽總管引流膽汁，于3個月后再做手術(shù)。由于端端吻合張力大，改做膽總管空腸Roux-Y吻合，對1例膽總管內(nèi)徑0.5～0.6cm者而做金屬stent支撐。術(shù)后均恢復(fù)良好。而1例右肝管損傷，由于管壁部分缺損，用T管支撐，兩臂穿過右肝管及肝總管，大網(wǎng)膜與周圍組織包裹，也恢復(fù)順利，半年后拔管。而誤扎膽總管1例，由于術(shù)后3d再手術(shù)發(fā)現(xiàn)無膽總管狹窄及粘連，而做縫線拆除及放置T管引流，術(shù)后3個月拔管治愈。本組病例的治療效果良好。

3.3 預(yù)防

術(shù)中為了防止膽管損傷應(yīng)注意以下幾個方面：(1)根據(jù)病人的體型選擇適當(dāng)切口，以達(dá)到良好的術(shù)野暴露。對于胖矮而肋弓較寬及膽囊位置高而深的患者以肋緣下切口為佳，它能充分暴露膽囊三角。(2)術(shù)者應(yīng)樹立嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、精益求精的工作作風(fēng)。思想上的重視和規(guī)范的技術(shù)操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。解剖膽囊三角時操作應(yīng)細(xì)致、耐心，避免損傷膽管。(3)手術(shù)中一定要先明確膽總管、肝總管、左右肝管的走向，看清膽囊與它們的關(guān)系。切忌切除膽囊后再檢查膽總管的走向。在未確認(rèn)之前不得任意鉗夾、切斷或結(jié)扎任何組織。(4)膽囊三角解剖不清時，不要強(qiáng)行分離，可逆行切除膽囊或者做膽囊造瘺。(5)遇到膽囊結(jié)石嵌頓膽囊頸部同時膽囊管極短時行膽囊切除術(shù)更易造成膽管損傷，故應(yīng)將嵌頓結(jié)石擠至膽囊內(nèi)或干脆切除膽囊取出結(jié)石，逆切大部膽囊，行粘膜搔刮、燒灼后從膽囊內(nèi)環(huán)處縫合膽囊管。處理膽囊管時在無張力的情況下進(jìn)行，避免肝管或膽總管因張力而成角誤切誤傷。(6)手術(shù)中應(yīng)明確Winslow’s孔的位置，如遇出血則立刻暫時用手控止血，以免在止血時誤扎和誤傷膽管[3]。(7)對于急性炎癥病例局部解剖困難者，宜先做膽囊造口，二期再做膽囊切除。(8)若膽囊萎縮十分嚴(yán)重，則應(yīng)改為由“肝內(nèi)進(jìn)路”，把膽囊壁連同部分肝組織一起剝下，直抵膽囊管，再行膽囊切除。

[1]Melton GB,Lillemoe KD,Cameron JL,etal.Major bile duct injuries associated with laparoscopic cholecystectomy:Effect of surgical repair on quality of life[J].Ann Surg,2002,235:888-895.

[2]Way LW,Srewart L,Gantert W,et al.Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries[J].Ann Surg,2003,237:460-461.

[3]吳青松,劉吉佳,謝文彪,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的現(xiàn)狀分析[J].中華肝膽外科雜志,2005,11:207-209.