詹舜堯

根據(jù)結(jié)石發(fā)生部位，可以將膽管結(jié)石分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石兩大類，廣泛分布于兩葉肝內(nèi)膽管或局限于某葉肝內(nèi)膽管的結(jié)石為肝內(nèi)膽管結(jié)石，位于膽總管下端的結(jié)石為肝外膽管結(jié)石[1]。外科手術(shù)是治療膽管結(jié)石主要手段之一，在本研究中，我們應(yīng)用肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療45例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，現(xiàn)回顧分析他們的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

45例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，包括男性28例，女性17例；年齡25～57歲，平均（39.2±4.1）歲。所有患者均有反復(fù)發(fā)作的膽道病史，病史時間1～15年不等。既往有7例患者已經(jīng)接受過1次肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)，3例患者已經(jīng)接受過2次肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)。所有患者均根據(jù)病史，經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）、B超、CT等影像學(xué)檢查確診，同時確定結(jié)石部位。11例患者左右肝管結(jié)石，其中6例合并有膽總管結(jié)石；32例患者單純性左肝管結(jié)石，其中25例合并有膽總管結(jié)石；2例患者單純性右肝管結(jié)石，其中1例合并有膽總管結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 肝切除術(shù)以及術(shù)中膽道鏡取石術(shù)

步驟如下：①根據(jù)患者的術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果、術(shù)中探查情況進(jìn)行膽囊切除術(shù)。②將膽管切開，然后再行探查取石術(shù)。③手術(shù)者置入膽道鏡繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)探查取石，如果患者的肝管存在膜狀狹窄，手術(shù)者先運(yùn)用膽道鏡將膜狀狹窄處擴(kuò)張，然后再盡量將Ⅰ～Ⅲ級肝管內(nèi)結(jié)石取凈。④如果肝管的狹窄段較長，則根據(jù)肝管水腫程度采取不同的處理方法：水腫較輕，肝管內(nèi)能通過膽道鏡的患者可以應(yīng)用膽道鏡將狹窄段擴(kuò)張，而不需要同時行整形術(shù)；水腫較重，肝管內(nèi)不能通過膽道鏡的患者可以進(jìn)行膽管切開取石術(shù)、整形術(shù)；結(jié)石位于Ⅳ～Ⅴ級肝管的患者則進(jìn)行肝葉切除術(shù)。

1.2.2 術(shù)后膽道鏡取石術(shù)

步驟如下：①置患者于平臥位，在手術(shù)局部消毒、鋪巾，拔除引流管。②手術(shù)者經(jīng)引流管口插入膽道鏡，長度至達(dá)到膽管即可，同時將一定量的生理鹽水經(jīng)活檢孔持續(xù)滴入，觀察患者的整個膽道系統(tǒng)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石時則用取石網(wǎng)籃套取。③如果患者的肝內(nèi)膽管仍然存在膜狀狹窄，手術(shù)者則先應(yīng)用活檢鉗或取石網(wǎng)籃在膽道鏡直視下擴(kuò)張狹窄處，然后再用膽道鏡前端直接擴(kuò)張。④如果患者的結(jié)石過大，手術(shù)者則應(yīng)用活檢鉗將結(jié)石咬碎，然后逐一取出。⑤如果患者的結(jié)石巨大且有嵌頓時，手術(shù)者則應(yīng)用活檢鉗進(jìn)行開窗碎石術(shù)或橫切挖溝碎石術(shù)等。⑥在患者的結(jié)石取凈后，手術(shù)者經(jīng)引流竇道放置短臂T管引流數(shù)天，如果1次未能取凈結(jié)石，則在1W后再行取石，如此反復(fù)，直至取盡為止。

2 結(jié)果

45例患者均接受了肝切除術(shù)以及術(shù)中膽道鏡取石術(shù)，31例患者結(jié)石取盡，14例患者有結(jié)石殘留；14例結(jié)石殘留患者再接受術(shù)后膽道鏡取石術(shù)，10例患者結(jié)石取盡，4例患者結(jié)石殘留；因此肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的總治愈率高達(dá)91.1%。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石具有復(fù)雜的病因，目前已知與膽汁淤積、膽道蛔蟲、肝內(nèi)感染等多個因素有關(guān)。由于左葉肝管較長，又呈水平方向行走，與肝總管之間的角度為銳角，膽汁易潴留，因此左葉肝內(nèi)膽管結(jié)石明顯高于右葉。而右葉肝內(nèi)膽管結(jié)石又以右后葉多見，這與該處膽管彎曲度大，膽汁引流相對不暢等因素有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療原則包括防止膽道感染，取出病灶、解除梗阻、通暢引流等，目前肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡取石術(shù)能同時達(dá)到上述治療原則[2]。但是由于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者常會合并肝膽系統(tǒng)的病理改變，這樣會導(dǎo)致患者的病情復(fù)雜，不同患者之間的病情差異很大。此外，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者常常會合并膽道狹窄[3]，這樣有可能會導(dǎo)致肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者失敗[4]。

在本研究中，我們對45例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行了肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡取石術(shù)，其中有14例患者還接受了術(shù)后膽道鏡取石術(shù)。結(jié)果顯示41例患者肝內(nèi)膽管結(jié)石取盡，4例患者肝內(nèi)膽管結(jié)石有殘留，肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的總治愈率高達(dá)91.1%。由此可見，肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的治愈率高，值得臨床上推廣與應(yīng)用。

[1]Uchiyama K,Kawai M,Tani M,et al.Pathogenesis of hepatolithiasis based on the analysis of components of intrahepatic stones[J]. Hepatogastroent erology,2007,54(78):1798-1804.

[2]馬曉龍,王軍,張寶良,等.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡輔助治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，10（7）：760-761.

[3]黃銳,楊訓(xùn),劉洲,等.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16（22）：50-51.

[4]邱昌洪,黃擎雄,吳志揚(yáng),等.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石82例臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2005,27(6):849-851.