鄭璞 吳昌林 韓子冀 胡靖 張駿

隨著伴有骨質(zhì)疏松的老年人口數(shù)量與日俱增，發(fā)生股骨頸骨折的數(shù)量持續(xù)增加。隨著骨科醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和提高，保守治療因并發(fā)癥較多逐漸被手術(shù)治療所替代。假體置換在美國一直用于治療移位的股骨頸骨折老年患者[1]，我國近年已有多家醫(yī)院通過該手術(shù)治療這種骨折的報(bào)道。本文對60例老年股骨頸頭下型骨折患者進(jìn)行雙極股骨頭置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，現(xiàn)對其治療效果進(jìn)行總結(jié)，以便從經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)中獲得益處。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008～2010年于我科行手術(shù)治療的股骨頸頭下型骨折患者60例。男性21例，女性39例；年齡51～98歲，平均75.6歲。其中Garden分型Ⅲ型38例，Ⅳ型22例。57例患者骨折前均伴發(fā)其他疾病，高血壓48例、糖尿病11例、冠心病15例、COPD7例，傷后手術(shù)時(shí)間為3～7d，平均5d，雙極股骨頭置換術(shù)29例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)10例，空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)21例，隨診時(shí)間6個(gè)月～2年，平均1年3個(gè)月，術(shù)后效果以髖關(guān)節(jié)的Harris評分為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2 1 術(shù)前處理 對骨折進(jìn)行患肢皮牽引固定，除常規(guī)術(shù)前檢查心、肺、肝、腎功能以及電解質(zhì)、血糖和凝血功能外，對年齡較大者進(jìn)行心臟B超及呼吸功能測定檢查，并請相關(guān)內(nèi)科進(jìn)行會診，擬定圍手術(shù)期的治療方案，通過內(nèi)科治療使患者術(shù)前有良好的心肺功能，合并有糖尿病者用胰島素治療，空腹血糖控制在＜8mmol/L，尿糖(0～+)，高血壓病者用降壓藥治療，使收縮壓控制在130～150mmHg，舒張壓80～90mmHg，心、腦、腎病患者經(jīng)內(nèi)科治療病情平穩(wěn)后再手術(shù)。

1.2.2 雙極股骨頭置換術(shù)手術(shù)方法 均取后方入路法：取側(cè)臥位，以股骨大粗隆為中心行后弧形切開皮膚5～8cm，切開闊筋膜張肌，松解臀大肌，切斷外旋肌群，內(nèi)收、外旋股骨，顯露關(guān)節(jié)囊。顯露關(guān)節(jié)囊后倒“T”字形切開關(guān)節(jié)囊，距股骨距1.5cm處股骨頸截骨，然后用取頭器取出股骨頭，測量其大小，選擇合適的人工股骨頭備用，清理髖臼關(guān)節(jié)面，再用髓腔銼逐級擴(kuò)大股骨近端髓腔，沖洗骨髓腔，植入骨水泥及股骨假體、雙極股骨頭假體；使人工股骨頭復(fù)位入髖臼；檢查髖關(guān)節(jié)松緊合適后生理鹽水反復(fù)沖洗切口，在關(guān)節(jié)深處放一負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。手術(shù)用時(shí)30～45min，術(shù)后24～48h后拔除負(fù)壓引流管，預(yù)防性應(yīng)用抗生素7～10d，2周拆線。

1.2.3 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)方法 均取后方入路法：取側(cè)臥位，以股骨大粗隆為中心行后弧形切開皮膚8cm左右，切開闊筋膜張肌，松解臀大肌，切斷外旋肌群，內(nèi)收、外旋股骨，顯露關(guān)節(jié)囊。顯露關(guān)節(jié)囊后倒“T”字形切開關(guān)節(jié)囊，距股骨距1.5cm處股骨頸截骨，然后用取頭器取出股骨頭，測量其大小，選擇合適的人工股骨頭備用，清理、削除髖臼關(guān)節(jié)面，擴(kuò)大髖臼，植入骨水泥及髖臼假體，再用髓腔銼逐級擴(kuò)大股骨近端髓腔，沖洗骨髓腔，植入骨水泥及股骨假體；使人工股骨頭復(fù)位入髖臼；檢查髖關(guān)節(jié)松緊合適后生理鹽水反復(fù)沖洗切口，在關(guān)節(jié)深處放一負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。手術(shù)用時(shí)45min～2h，術(shù)后24～48h后拔除負(fù)壓引流管，預(yù)防性應(yīng)用抗生素7～10d，2周拆線。

1.2.4 空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)方法 取外側(cè)入路法：取平臥位，骨科牽引床固定患者，在X線引導(dǎo)下牽引復(fù)位骨折端，距股骨大粗隆尖遠(yuǎn)端5cm處平行于股骨切開皮膚4～6cm，分離股外側(cè)肌至股骨，在X線引導(dǎo)下呈倒三角植入空心加壓螺釘3枚，平行于股骨頸，遠(yuǎn)端靠近股骨頭皮質(zhì)，X線下檢查骨折端固定情況，逐層關(guān)閉切口。手術(shù)用時(shí)30～45min，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素5～7d，2周拆線。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血 雙極股骨頭置換術(shù)出血量約100～200ml；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出血量約400～600ml；空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)出血量約50～100ml。

2.2 術(shù)后第一天患者可坐起，假體置換術(shù)患者2周后扶拐下床，行患肢輕度負(fù)重鍛煉，無關(guān)節(jié)脫位出現(xiàn)，空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)患者4～6周后扶拐下床，發(fā)生骨折移位2例，經(jīng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后痊愈。

2.3 Harris評分：雙極股骨頭置換術(shù)優(yōu)良率達(dá)94.1%。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)良率達(dá)93.5%。空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)優(yōu)良率達(dá)90.7%。三種手術(shù)方式均有良好效果，空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)因下地功能活動時(shí)間較晚，術(shù)后效果稍差。

3 討論

3.1 由于老齡股骨頸頭下型骨折保守治療恢復(fù)慢，長期臥床并發(fā)癥多，而手術(shù)治療可使患者早期活動，避免疼痛，有效防止肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、關(guān)節(jié)僵硬疼痛、患肢功能康復(fù)差等并發(fā)癥，故采取手術(shù)治療為首選已是共識，移位型股骨頸骨折如患者無手術(shù)禁忌證均應(yīng)采取手術(shù)治療[2]。

3.2 圍手術(shù)期的調(diào)整對老齡股骨頸頭下型骨折患者非常重要，本文中患者多合并內(nèi)科疾病，可能出現(xiàn)術(shù)后內(nèi)科疾病再發(fā)或加重情況。因此，術(shù)前應(yīng)積極控制內(nèi)科疾病，做好呼吸道準(zhǔn)備，調(diào)節(jié)心臟功能，加強(qiáng)營養(yǎng)，爭取患者配合，指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽、屏氣、床上功能鍛煉。術(shù)后針對內(nèi)科疾病進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，早發(fā)現(xiàn)早治療，積極止痛使患者盡早進(jìn)行功能鍛煉。

3.3 雙極股骨頭置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)三種治療方式各有優(yōu)勢，其中，空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但術(shù)后過早下地容易發(fā)生骨折移位，且有術(shù)后發(fā)生股骨頭缺血性壞死風(fēng)險(xiǎn)[3]，對骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者不適合應(yīng)用，對體質(zhì)差不能耐受較大手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后功能要求不高的患者在告知股骨頭缺血性壞死風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬同意后可行空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時(shí)間相對較長，對髖關(guān)節(jié)退行性變患者緩解疼痛更明顯，故針對有髖關(guān)節(jié)退行性變疼痛同時(shí)體質(zhì)較好的患者宜選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對移位的股骨頸骨折中活動中度的老年患者仍推薦使用骨水泥固定的雙極假體置換[4]。目前，半髖關(guān)節(jié)置換是治療移位股骨頸骨折最常見的治療方式, 同時(shí)由于雙極股骨頭置換相比于單極股骨頭置換可提供更好的功能和活動范圍[5]。行股骨頭置換術(shù)手術(shù)時(shí)間縮短、創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后很快即可下地，術(shù)中徹底處理髖臼也可減輕疼痛。老齡患者多合并骨質(zhì)疏松癥，骨質(zhì)條件差，而采用骨水泥型假體對術(shù)后患者發(fā)生假體移位、下沉風(fēng)險(xiǎn)較小，所以是老齡股骨頸頭下型骨折較好的治療選擇。

[1]Roy Sanders.骨科核心知識-創(chuàng)傷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：226-227.

[2]王澍寰,榮國威,田偉.積水潭實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：446-447.

[3]夏炳樹.人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折28例的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(6)：78.

[4]Bruce.D.Browner.創(chuàng)傷骨科學(xué)［M］.天津：天津科技翻譯出版公司，2007：1708-1709.

[5]張寧,李叔強(qiáng),李冬松,等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工雙極股骨頭置換術(shù)治療老年新鮮移位股骨頸骨折的近期療效比較［J］.中國外科矯形雜志,2011,19（4）：268-271.